老年性原发性肾病综合征3例误诊报告

华 伟 李建阳 李有跃 龚 盈 蒋 慧 (四川蓬安县人民医院 637800)

老年性原发性肾病综合征起病隐匿，病程较长，临床症状较不典型，容易造成漏诊及误诊。现将我院 2005年1月至2007年12月诊治的3例老年性原发性肾病综合征误诊情况回顾分析如下:

1 病例资料

例1 男性，67岁。因间断水肿3年，腹胀1个月就诊，既往有甲型肝炎病史。查体：慢性病容，BP 130/80mmHg。双下肢中度水肿，腹部较膨隆，肝右肋缘下约3cm，边缘较钝。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶86U/L，天门冬氨酸氨基转移酶76U/L，总蛋白78g/L，白蛋白25g/L;乙肝五项、肾功能、血糖均正常。B超示肝脏增大，边缘较钝，中等量腹水，肾脏形态、大小正常。首诊拟诊为肝硬化失代偿，治疗1周效果不佳。进一步检查：尿蛋白4.2g/24h，血三酰甘油2.0mmol/L，胆固醇8.2mmol/L。根据检查结果和患者临床表现，临床确诊为原发性肾病综合征。治疗:泼尼松50mg，晨间顿服；双嘧达莫0.1g/次，3次/d,口服；雷公藤多甙片10mg/次，3次/d，口服；洛伐他汀20mg，每晚餐后口服；治疗期间隔日静脉输注白蛋白共2次(每次10g)。治疗8周后检查：尿蛋白下降至0.08g/24h，血清白蛋白升至36g/L，水肿消退；泼尼松缓慢减量(每2周减量5mg)，至维持量10mg/d,治疗半年，病情完全缓解(完全缓解标准：24h尿蛋白定量＜0.3g，血清白蛋白≥30g/L，肝肾功能正常)。

例2 男，70岁。因双下肢水肿1个月就诊。查体:BP 120/80mmHg，颜面水肿不明显，双下肢轻度水肿，左小腿肿胀较甚，触之较硬。血WBC 11×109/L，N 0.86，首诊考虑蜂窝织炎，给予抗生素治疗5天无效。检查：尿蛋白3.9g/24h，血三酰甘油2.2mmol/L，胆固醇7.8mmol/L，白蛋白28g/L；肾功能、血糖正常。B超检查:肾脏形态及大小正常，考虑为原发性肾病综合征。给予泼尼松50mg，晨间顿服；洛伐他汀20mg，每晚餐后口服，治疗1周后水肿渐退，用药8周后查尿蛋白下降至0.07g/24h，血清白蛋白升至38g/L；泼尼松逐渐减量(每2周减5mg)至维持量10mg/d,治疗半年，病情完全缓解。

例3 女，65岁。因反复水肿半年，加重伴心悸、气促半个月就诊。半年前，患者不明原因出现双下肢水肿，受凉及劳累后加重，服用利尿药后有所减轻。半月前水肿加重，出现腹胀、心悸、气促，有时夜间不能平卧，日常活动受限。曾在外院按心力衰竭型冠心病治疗效果不佳。入院查体：慢性病容，神差，颜面及双下肢重度水肿，唇发绀，双下肺细湿啰音，BP 150/90mmHg，心率106次/min，腹部膨隆，叩诊移动性浊音，肝颈静脉回流征阳性。实验室检查：尿蛋白4.3g/24h，尿隐血(+)，血肌酐198μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，白蛋白23g/L，三酰甘油2.4mmol/L，胆固醇8.4mmol/L，空腹血糖5.1mmol/L。B超检查：肝脏体积增大，边缘较钝，大量腹水，双肾大小正常。心脏彩超：心脏收缩及舒张功能降低。心电图：窦性心动过速及左室高电压。入院后临床诊断为原发性肾病综合征伴心力衰竭。治疗：吸氧、静脉输注白蛋白5g，静脉推注呋塞米40mg；泼尼松50mg晨间顿服；雷公藤多甙片10mg/次，3次/d，口服；双嘧达莫0.1g/次，3次/d，口服；洛伐他汀20mg，每日晚餐后口服；金水宝3片/次，3次/d，口服。上述治疗1周后水肿明显减退，心悸、气促减轻，治疗8周后病情明显改善。查尿蛋白0.35g/24h，血清白蛋白33g/L，血肌酐190μmol/L，尿素氮18mmol/L。将泼尼松逐渐减量(每2周减5mg)至维持量10mg/d，治疗半年病情缓解(缓解标准：尿蛋白下降50%以上，血清白蛋白上升到30g/L以上，肾功能无变化)。

2 讨论

肾病综合征具备大量尿蛋白(尿蛋白＞3.5g/24h)、低蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)、水肿或高脂血症，分为原发和继发两大类。本文3例患者年龄均在65岁以上且病程较长，首诊分别误诊为肝硬化失代偿、蜂窝织炎和心力衰竭型冠心病，分析其误诊原因与下列因素有关：

2.1 对老年性原发性肾病综合征缺乏认识 医生对本病的临床表现及发病特点理解和掌握不够，老年水肿合并其他病症或基础性疾病时，多考虑为其他疾病造成的水肿而忽略了肾病性水肿，造成误诊。本文例1因有肝脏病史而被考虑为肝性水肿；例2左小腿局部肿胀，触之较硬，加上白细胞升高，被诊为蜂窝织炎；例3心血管症状较突出，初诊时首先考虑为心源性水肿，外院误诊为心力衰竭型冠心病。上述病例在初诊和治疗效果不佳的情况下，经过进一步检查均得到确诊和正确治疗。

2.2 诊断思路狭窄 本文3例老年性原发性肾病综合征患者均以下肢水肿为主，2例合并腹水，颜面水肿不明显，且其他症状较为突出，由此忽视了肾病性水肿的可能。本文3例误诊病例提示，临床医生在疾病诊断时要综合患者的临床症状、体征以及各种检查结果来分析，拓宽诊断思路，不能仅凭无眼睑及颜面部水肿而忽视肾病性水肿的存在。

2.3 重视水肿患者的尿液检查 大量蛋白尿是原发性肾病综合征的重要诊断依据之一，也是临床上早期发现其踪迹的重要线索。但在临床工作中，常常忽视水肿患者的尿液检查，这亦是造成本文3例患者疾病延误诊断的主要原因。对于水肿患者的尿液检查简便易行，应尽早进行。如发现大量尿蛋白，应及时做血清白蛋白等相关检查，以便早期诊断及治疗。