骨折术后急性肺血栓栓塞症致猝死2例

张金秀 (浙江衢州市衢江区人民医院 324000)

肺血栓栓塞症(PTE)是一种骨折术后并发症，发病重，病情变化快，甚至造成患者猝死，极易引发医疗纠纷。2005年以来，我院骨科发生2例骨折术后并发急性肺血栓栓塞症致猝死病例，报道如下:

1 病例简介

例1 男性，51岁，于2007年5月29日在我院行全麻下“L2爆裂性骨折切开复位+椎板切除减压+植骨内固定术”。术后15天拆线，切口愈合良好，左下肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅲ-级，小便仍不能自解。术后第5天改Ⅱ级护理，术后第19天5∶00患者突然出现呼吸困难，呈点头样呼吸，吐白色泡沫样痰，面色及皮肤苍白，口唇发绀，呼之能睁眼，但不能回答，颈动脉搏动微弱。测血压100/60mmHg，呼吸12次/分，立即予以开放气道，心电监护、鼻塞吸氧(8L/min)、吸痰及建立静脉通道等抢救，5∶05患者意识丧失，无自主呼吸，予以心肺复苏，6∶00家属放弃抢救。死亡诊断：L2爆裂性骨折术后急性肺血栓栓塞症。

例2 女性，75岁，因不慎跌倒致右髋部肿痛、活动受限2天，拟“右股骨转子间粉碎性骨折”于2009年5月19日入院。5月20日在连续硬膜外麻醉下行“闭合复位内固定术”，术后安返病房，生命体征稳定。术后间接数字化成像(CR)示骨折对位对线及内固定位置良好。术后第3日改Ⅱ级护理。术后14日16∶00家属为其擦身时突然感呼吸急促、烦躁不安，自诉濒死感，面色苍白，口唇发绀，四肢肢端发绀、湿冷，小便失禁。测脉搏141次/分，呼吸48次/分，血压79/59mmHg，立即予以心电监护，提示突发性心动过速，ST段压低，血氧饱和度(SPO2)70%。考虑PTE所致的休克，予以低分子钙5000U静脉注射即刻以及静脉滴注低分子右旋糖酐。16∶10患者诉腰痛，16∶20患者突然意识丧失，口吐白沫，心率38次/分，呼吸10次/分，血压测不出。立即予以心肺复苏，同时建议溶栓治疗及呼吸支持，家属拒绝，17∶00家属放弃抢救。死亡诊断：①右股骨转子间骨折术后急性肺血栓栓塞症，②多脏器功能衰竭。

2 讨论

猝死是指急性症状发生后即刻或者1h内发生的意外死亡，肺栓塞是其常见原因之一。肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉而导致的一组疾病或临床综合征的总称。当栓子为血栓时称为PTE，PTE为PE最常见的类型，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)，而PTE与DVT是一种疾病过程在不同部位不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)[1]。对于长期不活动、大手术后的患者，肺栓塞常发生于首次离床或排便后站立起来时，可能是由于下肢肌肉的活动促使卧床时血流淤滞发生的血栓脱落并随血流到达肺动脉，病人可发生猝死[2]。

本组2例均为骨折术后恢复期，分别在术后18d和术后13d发病，发病急骤，均在1h内猝死。因此，对于有这些高危因素的患者要注意防范。

2.1 评估血栓栓塞相关因素，告知DVT及PTE相关知识手术前对患者进行血栓栓塞相关因素分析评估，并进行预防是减少PTE的关键。根据美国胸科医师学会(ACCP)深静脉血栓预防指南中对深静脉血栓形成危险度的评估标准[3]，对患者进行分级评估，本组2例均为高危患者。入院后应详细询问病史，检查患者的双下肢，用通俗易懂的语言告知DVT的发生发展过程以及DVT与PTE的关系及预后，选择合适的干预方法。

2.2 熟悉肺栓塞，提高警惕 对高危患者，术前术后应每日1次做小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛可做Homans或Neubof试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成，必要时可借助深静脉造影明确诊断。同时，加强对患者及家属的健康宣教，如出现下肢疼痛、肿胀、压痛，或者出现胸闷、晕厥等必须立即报告，避免患肢活动，忌做按摩，以免促进血栓脱落引起肺栓塞。例1发病前曾有肢体疼痛，由于患者及陪护缺乏相关知识，未予值班护士也未察觉而失去了抢救时机。

2.3 严密观察病情变化，评价护理效果 对术前综合评估有DVT中危以上因素的患者术后应严密监护，麻醉清醒即开始指导并鼓励患者行足、踝关节的早期主动、被动屈伸活动，加强小腿肌肉静态收缩，以促进血液回流。如有条件可使用循环减压弹力袜(GEC)等机械预防措施，降低静脉扩张，增加血液流速，改善静脉瓣的功能，抑制血栓形成。对高危、极高危组应采取一般预防+机械预防+药物预防的综合措施，如每天给予低剂量肝素5000U等[4]。

2.4 熟悉抢救流程，降低PTE病死率 PTE的预后取决于栓塞血管的大小、发生的频率、基础疾病的严重程度、病人的年龄等因素，病死率可达30%，如能早期诊断并及时采取积极的治疗措施，病死率可降至10%[2]。因此，一旦发现PTE，应进行积极有效的抢救。

2.5 加强沟通，化解医患矛盾 恢复期的骨折术后患者突发PTE，尤其是病情迅速恶化者，家属往往怀疑是诊疗过程出现差错。因此，护士须与医生配合，耐心解答家属的疑问，再次解释PTE的病因、治疗目的、过程及可能出现的并发症，如猝死等，让家属有心理准备。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:79-87.

[2]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2008:63-69.

[3]宁宁，廖灯彬，张泽琼，等.地震髋部伤员深静脉血栓的预防[J].中华护理杂志，2009，44（2）：128.

[4]刘玉芬，王淑慧，岳洪涛.5例普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析和护理[J].中华护理杂志，2009，44（6）：523-525.