外用凝血酶冻干粉误作注射剂使用1例

胡 南 (浙江慈溪市逍林中心卫生院 315321)

凝血酶冻干粉是一种具有促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，使血液凝固而止血的外用止血药。2010年3月，我院注射室发生一起误将凝血酶冻干粉当作注射剂进行肌内注射的护理差错，报道如下：

1 临床资料

患儿，男，11岁，因头部外伤来我院外科就诊。在接受药物治疗过程中，由于药房的发药人员误将外用止血药凝血酶冻干粉的用法视为肌内注射，而开出肌注单，而接诊护士也未发现注射单的错误，将凝血酶冻干粉肌内注射入患儿臀部，导致注射部位出现红肿痛，后经一周左右的住院治疗，红肿痛症状消失，未造成不良后果。

2 原因分析

2.1 未严格执行医院规章制度 在治疗过程中，部分工作人员由于责任心不强，未能严格遵守医院各项规章制度，特别是三查七对制度，而是凭印象和经验进行操作，以致发生差错，给患者带来不必要的痛苦。

2.2 缺乏药理学知识，不熟悉药物性能 由于落实国家基本药物制度，基层医院的药品使用范围有了大幅度的调整，尽管医院也组织医护人员学习基本药品目录，但由于内容较多，没有达到预期效果。此外，新增加的凝血酶冻干粉(外用药)与医院原有的白眉蛇毒凝血酶(注射剂)的名称、包装相似，且均为止血药，从而造成用法上的混淆、误用。

3 讨论

3.1 严格执行医院规章制度，加强工作责任心教育，改变凭印象和经验的定位思维方式，培养严谨自律的工作作风，严格遵守各项操作规程，特别强调三查七对制度，为患者提供优质、安全的护理服务。

3.2 正确掌握各种常用药、新增药、特效药的药理知识，药理性能和使用方法。重点学习名称相似，但药理性能及使用方法完全不同的药物。另外，在临床用药过程中，对某些不熟悉的药物要及时与相关科室人员沟通，仔细阅读药品使用说明书后再使用，防止严重差错发生。

3.3 科室领导及时组织全科人员对所发生的护理差错进行分析、讨论，提出整改措施，并进行科学性、预见性的探讨，找出科室存在的薄弱环节及易出现护理差错的高危人群、高危药物、高危环节和高危时间，并采取相应的防范措施。同时，重温各项护理管理制度，加深护理安全责任意识，真正做到防微杜渐。