普理灵疝修补装置无张力修补腹股沟马鞍疝18例

许永泽 张琪锋 钱家成 王文友 (浙江慈溪市天元镇卫生院 3535; 慈溪市第三人民医院)

腹股沟马鞍疝是指同时存在斜疝和直疝的腹股沟疝，又称复合疝、裤型疝，常见于年老体弱的患者。临床上往往表现为一种疝比较明显而另一种疝相对隐匿，因此常由于诊断上的遗漏、人工补片或手术方式的选择不恰当而造成疝复发。我们在2005-2009年采用普理灵疝修补装置(PHS)无张力修补腹股沟马鞍疝18例，效果满意，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例中，男16例，女2例；年龄55～81岁。15例为单侧，2例伴对侧直疝，1例为双侧马鞍疝。伴发疾病：高血压病13例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性肺疾患9例，良性前列腺增生症12例。均无疝嵌顿史。病程6个月至40年。

1.2 治疗方法 均采用连续硬膜外麻醉。在内、外环间取平行于腹股沟韧带的斜行切口，长约5cm。切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌腱膜的内侧和外侧，暴露前间隙。解剖耻骨结节至外上1/3的腹股沟韧带，显露精索/子宫圆韧带及疝囊，高位游离疝囊。把较小的疝囊牵拉过腹壁下血管，使其与较大的疝囊融合成一个大疝囊，近端结扎后荷包缝合。继续分离Bogros间隙，建立一个以疝环为中心的直径约10cm的无障碍带，并切除多余的疝囊壁。将上层补片对折，将下层补片经疝环放于腹膜前间隙，用手推平下层补片，使其充分平铺展开，形成一个微拱面。嘱患者鼓气，通过腹腔内压力使补片与腹壁贴紧。PHS的连接体恰好置于疝环处，缝合腹横筋膜。把上层补片置于腹外斜肌腱膜下间隙。选取恰当位置把上层补片剪一豁口，让精索/子宫圆韧带通过后再缝合豁口，避免缝合过紧卡压精索/子宫圆韧带。将上层补片的两边分别固定在腹股沟韧带和联合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端缝在髂耻束上，将精索/子宫圆韧带复位。缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，丝线间断缝合皮肤。术后预防性使用抗生素3天。如有疼痛，可服散利痛止痛，严重者可使用止痛泵。

1.3 治疗结果 手术时间30～65min。住院3～9天，平均5.6天。18例患者全部治愈，未出现尿潴留、阴囊积液、切口感染、皮下血肿形成等手术并发症。随访5～36个月，无复发，无明显异物感，无围术期死亡病例。

2 讨论

腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，耻骨肌孔上区的严重缺损导致同侧腹股沟斜疝和直疝的同时发生。疝囊分别在腹壁下动脉内、外侧突出，形似马鞍，故称马鞍疝。它具有疝囊大、腹壁缺损大等特点，经传统修补术治疗后易复发或后遗高张力感等并发症。

PHS为三合一的双层补片。下层补片置于腹膜和腹横筋膜间隙，对腹横筋膜进行后部加强，同时加强耻骨肌孔，在腹压增高时下层补片被牢牢固定在腹横筋膜间隙间，对整个耻骨肌孔进行永久性修补，使腹腔的压力分散在一个平面上。上层补片对腹股沟管后壁进行加强，同时把网片分别固定在腹股沟韧带、髂耻束和联合肌腱或腹外斜骨腱膜的背侧。中间体对斜疝疝环或直疝缺损处进行修补，有类似塞子的功用。这样，PHS不仅对腹股沟疝的三个薄弱环节（疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁）分别进行修补和加强，而且使用一个PHS可对马鞍疝的斜疝疝环和直疝的缺损同时进行修补和加强，减少腹股沟疝修补后的复发机会。

通过对18例腹股沟马鞍疝患者行PHS手术治疗，我们摸索到以下技巧及注意点。①有效Bogros间隙的建立：即建立一个以疝环为中心直径至少10cm的腹膜前无障碍带，将耻骨股孔完全暴露，使得下层补片可以充分展开。②疝融合：分离疝囊时，用手指在腹股沟内抵住前腹壁，可帮助把腹横筋膜和腹膜前脂肪组织与腹膜分离，同时分离出腹壁下动脉。向一侧牵引疝囊内侧壁，同时向对侧牵拉腹壁下动脉，疝囊即可合二为一；若牵拉分离有困难，则可切开腹横筋膜，切断腹壁下血管并予结扎，两个疝囊就直接形成一个大疝囊。③补片放置：疝环口比较小的时候，可以适当切开腹横筋膜予以扩大，使下层补片完全置入并充分展开。④重视术前检查和术中判断。

综上认为，PHS用于马鞍疝及潜在马鞍疝患者的手术治疗，修补牢靠，疗效满意;我们还体会到，重视手术技巧可以避免术中对疝处理的遗漏，减少术后复发及并发症。