疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝嵌顿25例

黄定中 (江苏常州市武进区前黄镇寨桥卫生院 213177)

自1997年我国开展无张力疝修补术以来，疝环充填式无张力疝修补技术日趋成熟，并应用于嵌顿疝的治疗。我院自2002年6月至2009年1月共对25例嵌顿性腹股沟斜疝病例Ⅰ期行疝环充填式无张力疝修补术，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例均为男性，年龄45～76岁，平均(58.0±9.5)岁。6例(24.0%)为既往斜疝修补手术后复发，其中1例为2次手术后复发；9例(36.0%)合并有其他脏器并发症，中风5例，严重的心血管疾病4例，糖尿病3例，慢性支气管炎5例。嵌顿时间为3～24h。手术修补材料采用美国Bard公司生产的Mesh Perfix Plug定形产品，一套锥型疝环充填物和成型补片，包括一个网状伞形填充物(网塞)和一张网状平片补片。

1.2 手术方式 均采用蛛网膜下隙阻滞加硬膜外腔阻滞，对所有病例均术前预防性应用抗生素，未留置尿管。术中找到并打开疝囊，观察疝内容物是否坏死及坏死范围，决定是否行无张力疝修补术。如有必要可打开内环，将疝内容物还纳腹腔，半小时后再提出观察疝内容物是否有活力。本组中疝内容物21例为小肠，4例为大网膜。2例有小肠坏死，行小肠部分切除＋端端吻合术，1例有大网膜坏死，行大网膜部分切除术，术后砂袋压迫切口6h。肠切除者术后予胃肠减压至肛门恢复排气，术后常规使用2代头孢菌素3～4天。

2 结果

本组25例中，无死亡病例；手术时间45～155分钟，平均75分钟；除肠切除者外术后6～8h均能下床活动，9例术后保留导尿，术后24～48h拔除导尿管。术后发热5例，1例出现阴囊血肿，经穿刺抽液两次后痊愈，2例出现切口红肿，经酒精湿敷，局部微波照射治疗后缓解。住院时间8～12天，本组除2例失访，其余23例均获随访12～36个月，无复发。

3 讨论

近年来，由于对腹股沟区解剖的深入认识，人们对传统修补方法提出了质疑，并认为应尽可能保持腹股沟原有的正常解剖生理，即尽量缝合同一层次结构，保持其原有的生理功能，肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固愈合，修补缝合不能有张力。传统的Bassini法、McVay法等，将不同结构、不同层次的组织强行缝合。这种不符合生理的高张力缝合，极易导致局部组织撕裂，疝复发，手术失败。1993年，Rutkow设计的无张力充填式修补术因其分离解剖小，按间隙分离，损伤小，无张力，复发率低，得到较广泛应用，并应用于嵌顿疝的治疗。印慨等[1]报道17例嵌顿疝(5例为复发疝)，采用Ⅰ期行疝环充填式无张力疝修补术治疗，无一例发生伤口感染和疝复发。嵌顿性疝一经诊断应急诊手术，以往的手术方法原则上与腹股沟疝修补术相同，即高位结扎疝囊和后壁修补。因肠坏死行肠切除吻合术者，有术后感染致修补术失败的危险，有人不主张行修补，而待二期处理。我们Ⅰ期应用疝环充填式无张力疝修补术治疗25例腹股沟斜疝嵌顿，效果满意。

3.1 手术适应证和禁忌证 术中根据疝囊内渗液的情况、疝内容物的性质及坏死程度决定是否行Ⅰ期无张力疝修补术，以避免局部感染：①坏死的肠管未破裂；②渗液色清，不浑浊；③坏死的大网膜未形成脓肿，这时行无张力疝修补术是安全的。对于疝内渗液为脓性或肠管已破裂的应放弃Ⅰ期修补术，对于合并糖尿病血糖未控制在8mmol/L以下者应避免Ⅰ期无张力修补术。年龄小于14岁，身体尚未发育完全者，因补片可能会影响腹股沟的发育，故一般不用。

3.2 围术期处理及手术操作 术中应用盐水纱布保护周围组织，防止疝囊内渗液及肠内容物污染。疝囊结扎后更换手套，植入修补材料前大量生理盐水冲洗切口，创面严密止血。术前常规预防性使用抗生素及术后使用抗生素3～5天，游离精索时应尽量避免损伤提睾肌及精索血管，精索远端应游离至耻骨结节以远1cm以上，以利于平片的放置。远端疝囊因对疝修补无明显影响，故可严密止血后不予处理。但印慨等[1]对此提出了相反意见。补片平铺后应周围固定数针，尤其是远端应将补片在耻骨结节以远固定防止补片卷曲。目前均认为单股缝线(Prolone线)是较理想的缝线。

3.3 术后并发症及原发病 本组病人中高龄病人较多，多合并其他重要脏器疾病，手术结果显示本组患者均能早期下床活动，未见合并症加重或恶化。本组中除1例因远端疝囊止血不严密出现阴囊血肿及2例切口红肿外，未有其他严重的并发症。9例术后尿潴留，可能与老年患者采用蛛网膜下隙阻滞有关。传统的疝修补术后睾丸萎缩达1%～3%，本组未有缺血性睾丸炎发生，可能与手术中注意完整游离提睾肌保护精索血管有关。文献指出[2]发生术后切口感染不一定要取出补片，经局部处理后仍能够愈合，且无复发，我们没有相关经验。我们选用的单纤维聚丙烯网补片及网塞，通过周围组织黏合以及成纤维组织细胞的渗入加强了腹股沟管的后壁，符合人体解剖生理结构，且白细胞可自由进出其间隙，不会因使用网片/网塞增加感染的几率[3]。本组无长期神经痛及局部异物感发生。术后积极治疗引起腹压增高的合并症，能有效降低术后复发率[3]。本组无一例术后复发，可能与术后积极治疗慢性支气管炎、前列腺增生等疾病有关。

总之，疝环充填式无张力疝修补术是治疗腹股沟嵌顿疝的一种安全可靠的方法，对发生绞窄者只要严格掌握适应证仍能获得很好的效果。

[1]印慨,郑成竹,毕建威,等.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):86-87.

[2]吴肇汉.无张力疝修补术——疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21:65.

[3]卢少毅，房林，腾宏飞，等.腹股沟疝无张力修补术后并发症分析[J].临床外科杂志，2003，11（4）：218-219.