可吸收螺钉治疗踝关节骨折术后并发症发生原因及处理

陈灿平 (杭州市萧山区第三人民医院 311251)

近年来，生物降解可吸收内固定物作为金属内固定物的替代物，由于弹性模量与松质骨相当、生物相容性好、降解吸收后无需二次手术取出等优点，已广泛用于临床。笔者自2003年2月至2007年4月应用可吸收螺钉治疗踝关节骨折74例，在治疗过程中曾出现一些失误及并发症，现总结并分析原因，提出相应防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组74例，男45例，女29例；年龄19～63岁，平均34岁。致伤原因：交通事故38例(51.4%)，跌伤27例(36.5%)，坠落伤9例(12.2%)。闭合性骨折66例(89.2%)，开放性骨折8例(10.8%)。合并颅脑损伤1例(1.4%)，长骨干骨折11例(14.9%)。按Dainx-Weber分类标准：A型31例(41.9%)，B型36例(48.6%)，C型7例(9.5%)。本组使用的可吸收螺钉均为国产DIKFIX螺钉，材料为聚-DL-乳酸(PDLLA)，形状为全螺纹螺钉和半螺纹拉力螺钉，直径有3.5、4.5、5.5mm，长度30～60mm。

1.2 手术方法 开放性骨折均在伤后6h内予以急诊手术，闭合性骨折在伤后2～14d内手术。选用硬膜外麻醉，在大腿根部使用气囊止血带，显露骨折部位后，直视下将骨折复位，巾钳临时固定，用配套器械依次钻孔、测深、攻丝、拧入粗细及长度合适的可吸收螺钉，骨折块较大者可选用拉力螺钉。对下胫腓关节分离先以巾钳加压复位固定，再以长度适合的拉力螺钉自腓骨向胫骨内侧皮质拧入固定。

1.3 术后处理 术后使用短腿石膏托固定踝关节4～6周，逐渐进行踝关节屈伸活动，8～12周后逐渐负重行走。

1.4 转归 74例术后获随访6～24个月，按美国足外科协会(AOFAS)制定的评分标准，达81～97分，平均92分。其中出现术中螺钉断裂及术后内固定失效各1例(各1.4%)，下胫腓分离复位部分丢失2例(2.7%)，迟发性无菌性炎症3例(4.1%)，关节僵硬7例(9.5%)，局限性骨质疏松9例(12.2%)。

2 讨论

2.1 术中可吸收螺钉断裂1例 系操作不当引起，攻丝深度不够，螺钉强行拧入，致进退两难，螺钉尾部拧断、脱落。因骨折块较大，则予断钉旁增加1枚可吸收螺钉，但费用增加，术后使用石膏托保护，直至骨折骨性愈合。因此，攻丝深度要足够，宁深勿浅。

2.2 术后内固定失效1例 术后查X线片示骨折对位佳，系患者自行拆除石膏托，提早下地负重引起。所幸早期发现，予石膏加压固定处理，避免再次手术，但未完全解剖复位，有远期创伤性关节炎可能。故叮嘱患者何时拆除石膏托以及下地负重应由医生根据X线片决定。

2.3 下胫腓分离复位部分丢失2例 术后3～6个月摄X线片提示复位有不同程度丢失，踝穴增宽。分析原因可能是可吸收螺钉降解过早，在骨折尚未愈合或下胫腓韧带尚未形成牢固的瘢痕连接前已开始降解，导致内固定失效。建议定期复查X线片，必要时适当延长石膏固定时间，避免下地过早负重。杨安群等[1]报道，只要掌握好适应证，可吸收螺钉能取得和金属固定装置相当的固定复位效果。

2.4 迟发性无菌性炎症3例 实验证明，PDLLA内固定材料一般在植入体内8～12周后开始明显降解并出现降解颗粒，这种降解颗粒可导致明显的局部炎症反应[2]。本组3例在术后2～5个月可吸收螺钉钉尾附近皮下出现迟发性无菌性炎性渗出，经局部穿刺抽液、换药及对症处理后消退。这种降解颗粒反应易发生于血供较差的组织内，而在血供丰富的组织中PDLLA降解产物易被吸收。因此，术中应重视局部软组织的保护和修复，暴露骨折部位时应尽可能少做钝性剥离，保护皮肤及皮下组织血供。对骨折处软组织损伤严重或骨折块完全游离者，选用可吸收螺钉内固定时应慎重。

2.5 关节僵硬7例 主要表现为踝关节背屈受限，分析原因：①骨折粉碎严重，软组织损伤明显；②石膏托固定时间过长；③功能锻炼方法不正确。故应早期行功能锻炼，避免石膏长时间固定。

2.6 局限性骨质疏松9例 由于PDLLA降解产物可引起钉道周围骨质吸收而影响骨折愈合，故对术后X线片显示有钉道周围骨质吸收和局限性骨质疏松的患者，其负重行走时间应相应推迟，以免发生骨折移位或骨不连。

[1]杨安群，程学明，谭伦，等.可吸收螺钉和金属内固定治疗胫骨平台骨折疗效比较[J].中华创伤杂志，2006，22：506-509.

[2]段宏，宋跃明，彭智，等.聚乳酸螺钉对骨折愈合影响的实验研究[J].生物医学工程学杂志，2000，17（4）：376.