先天性心脏病围术期护理体会

孙英芬 何 萍 (宁波市第二医院 315010)

2006年10月至2008年3月我院收治并确诊先天性心脏病(简称先心病)患者共45例，经完善各项术前准备后，择期在浅低温流量灌注[30～32℃、2.8～3.0 L/(m2·min）]、全麻体外循环下行手术治疗，术后进行重症监护，效果良好，现将护理体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 45例中，男25例，女20例；年龄4～55岁，平均18岁。其中房间隔缺损18例(40.0%)，室间隔缺损15例(33.3%)，房间隔缺损(继发孔型)、三尖瓣轻度关闭不全5例(11.1%)，动脉导管未闭4例(8.9%)，瓦氏窦瘤破裂、室间隔缺损、主动脉瓣轻度关闭不全2例(4.4%)，右心室双出口、右心室流出道狭窄1例(2.2%)。所有患者均行X线胸片、超声心动图检查，心脏听诊可闻及病理性杂音。

1.2 结果 除5例(11.1%)术后B超检查显示有少量心包积液外，余40例(88.9%)均恢复良好。45例经治疗和护理，均康复出院，平均住院10d。

2 围术期护理

2.1 呼吸道管理 术前根据患者年龄、体重及肺活量设置呼吸机参数，选择呼吸机型号。术后继续呼吸机辅助呼吸，以保证供氧，防止二氧化碳蓄积，减少耗氧量和减轻心脏负担。根据动脉血气分析值，逐步调整给氧浓度，使氧饱和度维持在95%以上。吸痰时动作要轻柔，严格无菌操作，吸痰时间一般不超过5～10s/次，以免缺氧。本组45例回病房3～5h后，呼吸频率及幅度恢复正常，心包、纵隔引流液量＜50ml/h，无低心排现象及严重心律失常，停呼吸机辅助呼吸，改气管插管内吸氧3～5L/min，0.5h后复查血气分析，血氧饱和度(SaO2)＞95%，动脉血氧分压(PaO2)＞70mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mmHg。患者面色红润，肢体温暖，听诊两肺呼吸音对称，自主呼吸平稳，拔除气管插管，改鼻导管吸氧3～5L/min。每2h叩拍肺部1次，利于咳出痰液，以防肺不张。

2.2 循环管理 及时补充血容量，维持循环稳定。使用左房压(LAP)和中心静脉压(CVP)作为监测前负荷的标准：LAP控制在12cmH2O左右，CVP控制在15cmH2O左右；监测心排量(CO)、LAP、CVP值。本组有8例(17.8%)出现低心排现象，经微泵持续应用血管活性药，并予强心、利尿，纠正水、电解质酸碱紊乱等治疗得以纠正。严密观察每小时尿量、出入量，维持出入平衡。

2.3 管道管理 保持心包、纵隔引流管通畅，每15～30min挤压1次，观察引流液的量、色及性质变化。如出血速度达200ml/h、胸腔引流量突然增加(300～500ml)，或有心包填塞征象应考虑二次开胸探查。胃管可防治术后胃肠胀气，便于观察胃液性状、胃管插入胃内的长度以及是否固定妥当、及时发现有无上消化道出血。先心病术后常规采用颈内静脉、桡动脉测有创动脉压，监测外周血管阻力、心排量和有效循环血容量。有创动脉压波形异常时，检查测压装置系统中是否有空气，导管内有无小栓子、小块组织形成或血管内移位，以及换能器位置是否正确。用稀释后的肝素水冲洗动脉置管，2h/次，妥善固定。

2.4 药物管理 应用心电监护观察心率、心律变化。血管活性药需单独一路静脉输入，快滴完时要及早配置，避免与其他药物合用，尤其是碱性药。加强巡视，发现有药物外渗现象及时处理。本组有10例(22.2%)快速性房颤，HR 110～130次/min，应用毛花苷C(西地兰)效果不佳，后改用胺碘酮治疗转为窦性心率；3例(6.7%)心动过缓经持续泵入异丙肾上腺素，加快心脏临时起搏器的预设心率，2d后转为正常心率。

2.5 体温管理 体外循环结束后，仍需注意保暖，预防体温下降，发生寒颤，以免消耗体力，增加心率，加重心脏负担。体外循环后体温也可反跳，这可能是致热变性蛋白或多肽物质引起，也是高热时术后出现心动过速的原因之一。因此，体温过高时要及时予以物理或药物降温，观察体温波动的趋势。

2.6 其他 拔除气管插管6h后开始进流质食物，以后逐步恢复正常饮食，以高蛋白、高热量、高维生素食物为主。开始进食时宜少量，以免引起腹胀、恶心。由于体外循环后血液稀释、利尿药的应用、进食量的不足，易造成机体钠、钾离子的大量流失，且低钾又易并发心律失常，所以及时补充钠、钾离子尤为重要。逐日增加下床活动量及次数，以不引起胸闷、气促、劳累为宜。注意观察患者有无神经精神症状，减轻由于体外循环所致的幻想症、多虑症；要多与年龄小、不配合护理的患儿沟通，鼓励其参加一些力所能及的活动，使其感到没有完全依赖别人，以消除陌生环境造成的压迫感。