经伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折52例

王 君 曾忠友 (浙江桐乡市中医院 34500; 浙江武警总队医院)

传统的短节段固定方法是经伤椎邻近的上下位椎弓根植入螺钉进行复位固定，有较高的失败率[1]。我院自1999年1月至2009年1月经伤椎椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折52例，术后复位及后凸畸形矫正效果良好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例中男42例，女10例；年龄22～75岁，平均46岁；受伤至手术时间10h至9d，平均5d；按AO骨折分型均为爆裂性骨折；术前椎体前缘高度平均为正常的31.0%，后凸角平均26°，椎管面积平均为正常的43.1%。致伤原因：高空坠落伤26例(50.0%)，交通事故伤11例(21.2%)，重物砸伤13例(25.0%)，其他2例(3.8%)。骨折部位：T113例(5.8%)，T1216例(30.8%)，L118例(34.6%)，L210例(19.2%)，L35例(9.6%)。神经功能恢复按Frankel分级：A级4例(7.7%)，B级20例(38.5%)，C级10例(19.2%)，D级7例(13.5%)，E级11例(21.2%))。所有患者手术前后均行X线检查，部分行CT检查，以观察骨折复位情况。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉或全麻下进行，均采用俯卧位，胸前置“U”形垫，腹部悬空。术中均采用以伤椎为中心的后正中入路，显露伤椎及上下邻椎的双侧关节突。C形臂X线机透视定位后常规术中以“人字嵴”顶点作为腰椎椎弓根进针点，胸椎采用Roy-Camille法进钉。术时头侧正常椎的椎弓根入点稍偏向头侧，使螺钉置入椎体上1/3部并平行于上终板。伤椎一般选择万向钉，方便于放置连杆，入钉点稍偏向尾侧，螺钉尽可能靠近下终板。根据伤椎残留正常骨质的多少选择螺钉的长短，注意不要使其通过骨折线，以免影响整体复位效果和骨折愈合。所有螺钉植入后，撑开上下椎弓根，按固定区的正常矢状面将棒预弯，旋转预弯棒，利用中间螺钉作为支点，将伤椎向前推顶，纠正伤椎后凸畸形及水平移位，椎管减压后行后侧植骨。术中采用伤椎及相邻椎体在内的6枚螺钉固定43例(82.7%)，伤椎1枚螺钉固定9例(17.3%)。取自体髂骨加切除的椎板植骨，行3个椎体横突加小关节间植骨融合13例(25.0%)，伤椎与上位椎体间单节段行后外侧植骨融合39例(75.0%)。

2 结果

术后椎体前缘高度恢复至正常的95.6%，后凸角矫正至平均4°。术后椎管面积增加至正常的92.5%，椎管面积最大改善68.1%。术后神经功能恢复分级：A级2例(3.8%)，B级7例(13.5%)，C级9例(17.3%)，D级13例(25.0%)，E级21例(40.4%)。所有患者均获随访16～48个月，平均32个月，未见椎体高度及后凸矫正角度的丧失，无术后脊髓神经功能障碍加重。

3 讨论

3.1 伤椎椎弓根螺钉固定的可行性 由于短节段椎弓根螺钉内固定是螺钉借助完整的椎弓根来完成椎体的间接复位固定，因此椎弓根的完整性是实施该术的前提。故有学者[2]认为，经伤椎椎弓根固定是没有依据且危险的。而我们在临床中却发现大部分胸腰椎爆裂性骨折伤椎的前中柱呈爆裂性，而后柱往往是完整的，且伤椎的椎弓根大部分也较完整，较少出现双侧的椎弓根骨折，伤椎椎弓根与椎体后缘的结合部骨折相对多见。这与脊柱损伤机制、关节突和应力集中点有关。椎体上方及椎弓根与椎体后缘结合部为高应力集中区域，易发生骨折。椎弓根中段为皮质骨，能承担较多应力，应力通过椎弓根向后传导导致关节突骨折；通过椎弓根向前传递导致椎弓根与伤椎体后缘结合部骨折；当脊柱发生暴力旋转时易产生胸腰椎椎弓根中段骨折。这些结论与相关文献的生物力学试验结果一致[3]。

3.2 伤椎椎弓根螺钉置入的操作注意事项 应用单节段椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折，伤椎椎弓根螺钉要尽量倾斜进入正常骨质[4]。一般情况下椎弓根内钉道壁粗糙感较强，触及钉道前端时有骨感，拧钉时均匀阻力感觉明显，但在伤椎进钉时由于椎体骨折，钉道前端有时无明显骨感，甚至有突破感，进钉时均匀阻力感也不明显，故伤椎椎弓根螺钉的置入须小心，进钉不宜过深，可在C形臂X线机透视下调整进钉深度，以仅固定椎弓根全长或稍深入椎体后缘为度。

3.3 伤椎椎弓根置钉固定的有效性 短节段椎弓根螺钉固定法是近年脊柱外科发展较快的一种技术，随着技术的普及，手术数量增加，因内固定失败而致术后复位丢失、迟发性后凸畸形及神经损害的病例也逐渐增加[5]。传统方法是通过纵向撑开，并利用前后纵韧带的夹板作用，使压缩的椎体恢复高度和外形。若是前后纵韧带断裂，纵向撑开则不能有效传导至伤椎体，甚至可能会引起过度撑开或伤椎后凸畸形加重，进一步加重脊髓神经的损伤。而在伤椎置入螺钉，可显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷，并可为复位提供一个支点，使复位更加符合力学机制，从而显著提高其抗应力的能力，使固定的稳定性显著增强[6]。此外，由于不增加脊柱固定长度，下腰椎骨折患者可尝试经伤椎置钉，这样可减少固定融合节段，保留更多的运动节段，以降低腰椎退变的提前发生，提高患者的生活质量。本组病例均经伤椎椎弓根植入螺钉，不仅纠正了椎体后凸畸形，还获得较满意的后外侧植骨融合，恢复脊柱生理弯曲及伤椎前缘高度，使骨折块复位，改善固定强度及应力分布，为神经功能恢复创造条件。多数病例能在术后早期下床活动。本组病例均获随访，未见椎体高度及后凸矫正角度的丧失，无术后脊髓神经功能障碍加重。笔者认为，经伤椎椎弓根植入螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，安全有效。

[1]Peter D，Angevine CA，Dickman PC，et al.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation[J].Spine，2007，32(13):1466-1471.

[2]Hakalo J，Wronski J.Complications of a transpedicular stabilization of thoraco-lumber burst fractures[J].Neural Neurolchir Pol，2006，40(2):134-139.

[3]Wilcox RK，Allen DJ，Hall RM，et al.Adynamic investigation of the burst fracture process using a combined experimental and finite element approach[J].Eur Spine J，2004，13:481-488.

[4]徐兆万，庄青山，王炳武，等.相邻椎体单节段椎弓根内固定椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志，2007，23(3):182-184.

[5]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26（4）：217-222.

[6]Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8-year period[J].Spine，2007，32(24):2679-2684.