内科疾病处方用药解析(40)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

4.5 肾病综合征（NS）

[处方 1]

泼尼松 20mg 每天3次 口服

适应证：NS。

分析：糖皮质激素（简称激素）是治疗免疫性肾脏疾病的主要药物，通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。严格地说，要根据肾活检确定其病理类型后，再使用激素，特别是成人患者。小儿肾病综合征，微小病变者中80%是使用激素的指征，而成人则随年龄的增加而减少，至中年只占20%左右，因而对激素疗效不佳的病例也随年龄的增长而相应的增加。基于用激素时疗效/不良反应的考虑，故年龄愈大，愈应根据肾活检来确定是否使用激素。有以下情况一般不使用激素：活动性消化性溃疡、肝硬化和门静脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术者。严重感染（病毒、细菌、真菌感染和活动性结核等）、严重的骨质疏松、严重糖尿病、严重高血压、精神病、青光眼和病毒性肝炎等，使用激素过程中应密切随访，及时防治不良反应。

目前，临床上激素首选泼尼松，因为其吻合激素分泌的昼夜节律性，长期服用不良反应少;但泼尼松必须通过肝脏代谢，在患者肝功能受损时应避免使用该药。长效类的地塞米松抗炎作用比泼尼松强，但其对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制作用强。泼尼松龙、甲泼尼龙为药物的活性形式，无需肝脏代谢，在有肝脏疾病病人中使用时，一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏代谢减少而影响药物的作用。应用激素时，应遵循“三要”的给药原则：①起始足量。常用药物为泼尼松每天1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。②缓慢减药。足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至每天20mg左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持。最后以最小有效剂量(每天10mg)再维持半年左右。激素可采用全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制较轻，不良反应较少。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为等剂量的甲泼尼龙口服或静脉滴注。在用药中，病情确因其加重，如血压明显增加，血肌酐持续增高，或出现某些严重并发症，如胃大出血、精神病、股骨头无菌性坏死等，应立即停用激素。

[处方2]

泼尼松 20mg 每天3次 口服

0.9 %氯化钠注射液 20ml

环磷酰胺 200mg 静脉注射 隔日1次

5%葡萄糖注射液 250ml

红花注射液 20ml 静脉滴注 每天1次

适应证：NS激素抵抗型。

分析：环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。环磷酰胺与激素作用于免疫细胞发育的不同阶段，环磷酰胺作用于免疫系统的定向干细胞，阻抑细胞分化、增殖，从而影响效应细胞，故作用缓慢持久。而激素可直接影响效应细胞，效应快但不持久。两药联合应用，作用协同、互补，可获得较好的近期及远期效果。联合用药可减少激素用量，缩短疗程。环磷酰胺免疫抑制作用具有明显的时间和剂量依赖，故环磷酰胺治疗的剂量和用药间隔是治疗成功的重要因素。应用剂量为每日每公斤体重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日静脉注射。累积剂量达6～8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其是男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。孕妇禁用。用药期间须定期检查血常规、肝功能、肾功能。

泼尼松、环磷酰胺联合红花注射液治疗NS激素抵抗型有协同作用，能提高疗效，缩短疗程，减少复发。

[处方3]

雷公藤总苷 20mg 每天3次 口服

泼尼松 20mg 每天3次 口服

适应证：NS激素依赖型。

分析：国内研究显示，雷公藤总苷具有抗炎、抗自由基、抗氧化、抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生作用，保护和维持肾小球基膜电荷屏障的完整性，能改善肾小球滤过膜通透性，因而可减轻NS患者肾脏病理改变，减轻蛋白尿。雷公藤对NS的治疗作用与激素有相似之处，但不存在激素常见的副作用。该药增减、撤药、停药比较方便，不像激素那样需要移行过程，也不出现激素的反跳及停药综合征，故对于某些对激素依赖、抵抗及禁忌的患者可以选择，对于复发病例也可有较好疗效。

雷公藤总苷常规剂量为每天1mg/kg，分3次口服，疗程3个月。但近年来的临床观察表明，增大剂量可明显提高疗效，而副作用并未明显增加，故也可根据病情采用双倍剂量。用法为起始剂量每天2mg/kg，分3次口服，4周后改为每天1.5mg/kg，8周后改为每天1mg/kg维持。疗程一般为3个月，但也可根据病情适当延长，延长疗程可能会减少复发，但也有可能加重副反应。要根据病情，权衡利弊。雷公藤的毒副作用有胃肠道反应、肝肾功能损害、月经紊乱或闭经、性腺抑制、白细胞下降、皮疹、心悸及心电图异常等。孕妇、哺乳期妇女、严重心血管病、肝、肾、造血系统病变和功能障碍者禁用。儿童、未婚女性和希望生育的青年男女应慎用。使用时应当严格掌握剂量和疗程。保肝药物合并使用可减少肝功能损伤的发生率。应用此药过程中，严密观察上述可能出现的毒副作用，一旦发现及时停药，停药后多数能自行恢复。即使没有明显反应出现，也应定期检查血常规、肝肾功能等。

雷公藤总苷联合泼尼松治疗NS依赖型有协同作用，不但提高疗效，而且可以降低复发率，同时减少激素用量。

[处方 4]

环孢素 100mg 每天2次 口服

适应证：难治性NS。

分析：环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日3～5mg/kg，分两次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至1年。环孢素用量宜个体化，主要是根据治疗反应及机体的耐受性进行调整，主要是血清肌酐水平。如血清肌酐在治疗后升高达基础值的30%，即使在正常范围，也应减少25%～50%的剂量。减药后，如1个月内血清肌酐值仍未下降基础值的30%，则宜停药。不良反应有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。

[处方 5]

依那普利 10mg 每天1次 口服

适应证：NS高血压。

分析：依那普利除可有效控制高血压外，还可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低血压而减少尿蛋白的作用，故可用于治疗NS高血压。

[处方 6]

坎地沙坦酯 8mg 每天1次 口服

适应证：NS高血压，且应用处方5出现持续性干咳者。

分析：血管紧张素Ⅱ受体拮抗药有与血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)相似的肾保护作用和减少尿蛋白作用，但不引起持续性干咳。

[处方 7]

氢氯噻嗪 25mg 每天1次 口服

螺内酯 20mg 每天1次 口服

适应证：NS轻度水肿。

分析：氢氯噻嗪、螺内酯有协同利尿作用，可用于治疗NS轻度水肿患者。

[处方 8]

螺内酯 20mg 每天2次 口服

呋塞米 20mg 每天1次 口服

适应证：NS中、重度水肿。

分析：对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。呋塞米、螺内酯有协同利尿作用，可用于治疗NS中、重度水肿。

[处方 9]

右旋糖酐40 500ml 静脉滴注 隔日1次

呋塞米 40mg 静脉注射 隔日1次

适应证：NS中、重度水肿，且应用处方8疗效不佳者。

分析：右旋糖酐40通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。右旋糖酐40又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。对少尿（<400ml/天）的患者慎用。

[处方 10]

低分子肝素钙 5000U 皮下注射 每天1次 4周

双嘧达莫 100mg 每天3次 口服

适应证：NS血浆白蛋白低于20g/L者。

分析：NS由于大量尿蛋白从尿中丢失，血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血液中的水分进入组织间隙，血容量减少，再加上利尿药与激素的应用，血液浓缩；某些抗凝因子、纤溶酶原分子量小，也能从尿液中丢失，而凝血因子分子量大，不易从尿中丢失，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡。NS患者脂代谢异常，出现高脂血症，血液黏稠度增高，加重高凝状态。NS常伴有高凝状态、血栓形成，血栓可加重肾小球损伤，加速肾功能的损害，影响NS的预后，因此NS的抗凝治疗日益受到重视。一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。低分子肝素钙能每天安全用1～2次而无需实验室检测，对血小板功能的抑制作用较小，其出血的不良反应小。低分子肝素能降低血液黏稠度，改善NS高凝状态，具有抑制系膜细胞增生、减少免疫复合物在肾小球基底膜的沉积、改善肾小球基底膜的电荷屏障作用，从而减少尿蛋白。低分子肝素抗凝，双嘧达莫抑制血小板聚集，两者合用有协同作用，可辅助治疗NS高凝状态。