宫内妊娠合并卵巢黄体破裂23例分析

段小霞 洪威阳 (浙江奉化市人民医院 315500)

妊娠黄体破裂出血是妇科常见的急腹症之一，其发病率虽低于异位妊娠，但因该病有发病突然、特有症状少等特点，明确诊断较困难，部分患者甚至因大量腹腔内出血而危及生命。为了能够更加迅速、准确的诊治本病，笔者对2002年8月至2009年7月我院妇科收治的宫内妊娠合并卵巢黄体囊肿破裂出血23例的临床资料进行了回顾性分析，总结报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，年龄18～41岁；既往有生育史14例(60.9%)，有流产史但无生育史6例(26.1%)，无妊娠史3例(13.0%)。2例(8.7%)无停经史，月经周期分别为26、28d；余21例(91.3%)均有停经史，停经34～62d，平均38.3d。

1.2 临床表现 23例均有不同程度的突发性腹痛，其中性生活后下腹痛5例(21.7%)，内诊后肛门坠痛、排便后下腹痛各2例(各8.7%)，余14例(60.9%)无诱因腹痛。部分患者有不同程度的头晕、乏力，或恶心、肛门坠胀等。急性病容8例(34.8%)，其中4例有不同程度的贫血貌，2例表现为休克。血压下降3例(13.0%)，最低达70/43mmHg。所有患者均有腹部压痛，部分反跳痛，移动性浊音阳性4例(17.4%)。未行妇科检查4例(17.4%)，余19例(82.6%)中宫颈举痛10例，附件压痛3例，触诊不满意6例。

1.3 辅助检查 尿绒毛膜促性腺激素(HCG)或血HCG均呈阳性。B超检查示不同程度盆腔积液19例(82.6%)，宫内孕囊5例(21.7%)。17例(73.9%)后穹隆穿刺阳性。7例(30.4%)血红蛋白明显下降，最低达57g/L。

1.4 治疗及转归 23例中急诊手术治疗5例(21.7%)，术中出血600～1700ml，术后病理提示卵巢黄体囊肿破裂，其中4例术前误诊为异位妊娠，术中双侧输卵管未见明显异常，卵巢见活动性出血，术后血HCG持续升高，行诊刮术见绒毛；1例术后阴道出血量多，并见绒毛排出。余18例(78.3%)动态监测血HCG，观察宫腔变化，后穹隆穿刺液阳性患者HCG检查均低于血HCG。观察过程中5例(21.7%)要求行诊刮术明确诊断，刮出物见绒毛，2例(8.7%)监测B超见孕囊，行人工流产术，3例(13.0%)继续妊娠，13例(56.5%)保守治疗后出院行人工流产术。

2 讨论

2.1 病因 妊娠黄体位于卵巢表面，内含丰富血管。其在内外因素作用下可发生破裂，多发生于右侧，原因可能是右侧卵巢动脉由腹主动脉直接分支，动脉压较高，而左侧卵巢动脉多起源于肾动脉，压力小，并有乙状结肠的缓冲作用[1]。其破裂时间常见于停经32～40d，主要原因是腹压增加，如性交、排便或妇科检查时，腹壁与宫颈同时受压而破裂。部分患者无明显诱因，可能与黄体囊肿内压过大或慢性炎症组织脆性增大有关[2]。也有学者认为，其自发性破裂可能与凝血功能障碍、卵巢充血、囊内压增加、卵巢酶系统功能过度活跃有关，多可自行缓解。

2.2 诊断与鉴别诊断 妊娠黄体破裂的诊断主要通过临床表现结合超声、尿或血HCG、后穹隆穿刺等辅助检查确诊，因在临床上较为少见，其急腹症表现易与异位妊娠相混淆。两者均与受孕有关，患者均有停经史、尿HCG阳性、急性下腹痛、移动性浊音阳性、后穹隆穿刺抽出不凝血等。妊娠黄体破裂早期B超检查不一定能显示宫内孕囊影像，而提示附件包块、盆腔积液等，与异位妊娠影像学相似。同时，黄体破裂引起的孕激素下降与异位妊娠破裂引起的孕激素下降所致的阴道少量撤退性出血相似。此时，动态监测血HCG及B超可及时了解病情发展情况，必要时行诊刮术可以进一步明确诊断。

HCG为妊娠的特异性标记物，其早期变化具有一定的规律性[3]。当异位妊娠产生腹腔内出血时，胚胎或绒毛直接接触血液，其中含有的大量滋养细胞分泌HCG，在人体恒温下能保持较长时间，不被肝脏代谢，导致腹腔内游离血中HCG含量显著增加[4]。而静脉血中HCG随着血液循环很快经肝脏代谢后由尿液排出，含量明显低于腹腔血[5]。据国外报道，同时测定周围血及子宫直肠陷凹内积血或积液中的HCG量，有助于判断妊娠部位。宫内孕时，血清HCG/后陷凹液的HCG比值＞1.3，而异位妊娠时比值＜0.7，后陷凹积液(不论是血、血性浆液或浆液)中的HCG含量显著高于血清HCG量。但是早期内出血少或形成血块者可能会因穿刺阴性而出现假阴性结果，加之不能反复操作动态监测，故仍需结合其他检查进一步诊断。

2.3 治疗与体会 妊娠黄体破裂的治疗应当视患者病情缓急、有无生育要求等综合考虑。黄体破裂通常有自限性，一旦出血停止不需特殊治疗，故对腹腔内出血不多、无休克、也不再继续出血而有生育要求者，可在严密观察下给予等待或保胎治疗；若患者无生育要求，则可在病情稳定后终止妊娠。若出血量大，血压进行性下降，出现休克者，急诊开腹手术止血是挽救生命的最好方法[6]。术中应全面探查子宫、输卵管、卵巢。手术切除黄体，会增加术后流产率，因此有生育要求者妊娠早期应尽可能保留妊娠黄体，操作应轻柔，以减少对子宫的刺激。术后可予肌注黄体酮针或绒毛膜促性腺激素，预防流产。若无生育要求，则术后终止妊娠。

本组术前误诊率为17.4%(4/23)，究其原因4例均有停经史，尿HCG阳性，并有突发腹痛、腹腔较多内出血等表现，加之B超检查见附件区包块，思维定性诊断为异位妊娠，从急诊室直接送入手术室抢救。其中1例术前B超检查见宫腔内囊性回声，因患者内出血较多，附件见不均质包块，仅考虑异位妊娠，认为B超检查提示的宫内囊性回声为假孕囊，而导致误诊。因此，对于妇科急腹症患者应详细了解病史并全面体检，完善必要的各项检查，尤其是HCG试验及B超检查，对疑有腹腔内出血者需行后穹隆穿刺，病情允许者可动态监测静脉血HCG、B超，并对比静脉血与腹腔血HCG，对无生育要求者可行诊断性刮宫。同时，了解有关腹痛的原因及发生、发展的全过程，分析腹痛发生的时间、性质及内出血的体征，对于临床正确诊断及治疗有重要意义。

[1]毛红莉，聂宇.卵巢黄体囊肿破裂出血临床资料分析[J].实用医药杂志，2008，25（6）：686.

[2]王文慧，罗新.异位妊娠与卵巢疾病的鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2005，21（6）：3221.

[3]林虹，李志凌，肖婉芬，等.早孕期血绒毛膜促性腺激素值对辅助生殖治疗妊娠结局的预测价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：22.

[4]Aboyeji AP. The diagnosis and treatment of tubal ectopic pregnancy[J].Med Digest，2000，8（1）：5.

[5]Paul M，Schaff E，Nichols M.The roles of clinical assessment，human chorionic gonadotropin assays，and ultrasonography in medical abortion practice[J]. Am J Obstet Gynecol，2000，183：34-43.

[6]韩宝兰.卵巢黄体囊肿破裂致急腹症 6 例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（17）：3441-3442.