小儿不典型肠套叠的早期诊断

黄淑美 谢晓丽 ( 浙江青田县中医医院 33900; 成都市儿童医院)

肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症之一。临床上多以阵发性哭闹和呕吐为首发症状，绝大多数患儿首先就诊于儿内科门诊，熟练掌握该病的不典型临床表现和早期诊断方法可避免漏诊误诊。现将我院儿内科门诊2002年8月至2009年10月诊治的症状不典型的68例肠套叠病例资料进行分析，报道如下：

1 病例资料

1.1 一般资料 68例患儿中，男48例，女20例，男∶女2.4∶1。年龄3个月至1岁，52例(76.5%)；1岁～，13例(19.1%)；2岁～，3例(4.4%)。病程在12h以内，11例(16.2%)；12h～，49例(72.1%)；24～48h 8例(11.8%)。

1.2 临床表现 与小儿急性肠套叠阵发性哭闹、呕吐、便血、腹部包块4项典型症状比较，本组68例仅具备其中的1项或2至3项症状。其中阵发性哭闹58例(85.3%)，呕吐49例(72.1%)，血便10例(14.7%)，腹部包块3例(4.4%)，腹胀3例(4.4%)，腹泻6例(8.8%)，精神萎靡10例(14.7%)，发热5例(7.4%)，消化不良症状11例(16.2%)，12h以上未排大便8例(11.8%)。本组病例中，无1例完全具备典型的4项症状，出现2种症状者51例(75.0%)，出现3种及3种以上症状者17例(25.0%)。

1.3 化验检查 血常规: 白细胞＞12×109/L 10例(14.7%)，其余58例(85.3%)均在(8～12)×109/L之间。粪常规:红细胞(-)38例(55.9%)，(+)22例(32.4%)，(++)或以上8例(11.8%)。

1.4 B超检查 本组68例采用RT Fino(探头频率3.5MHz)及HP新1000型(探头频率7.5MHz)超声仪行腹部探查呈现“同心圆”47例(69.1%)，“靶环”影像21例(30.9%)；纵断面见“套筒”影，均确诊为肠套叠。

1.5 X线表现 68例行空气灌肠前X线立位腹部平片检查，发现腹部局限性积气、肠袢减少47例(69.1%)，小肠胀气11例(16.2%)，结肠内软组织包块5例(7.4%)，小肠不完全性肠梗阻5例(7.4%)。

1.6 肛门指检 共39例，10例(25.6%)发现指套有血便，其余无阳性发现。

1.7 治疗方法及结果 全部病例经B超确诊后及时经X线下空气灌肠复位成功57例(83.8%)，11例(16.2%)灌肠未成功者经手术后治愈。其中24h内确诊的60例中，空气灌肠复位成功53例(88.3%)，7例(11.7%)通过手术治愈；24～48h 8例中有4例(4/8)空气灌肠复位成功，4例(4/8)通过手术治愈。

2 讨论

肠套叠常因阵发性哭闹、呕吐、便血以及腹部触及腊肠样包块等临床表现确诊，但有10%～15%的患儿因缺乏典型临床表现及其他原因使诊断延误[1-2]。对临床表现不典型或较为复杂者，应仔细辨别。本病多在1岁以内发病，本组<1岁占76.5%，与文献报道相近[3]。发病早期对阵发性哭闹或频繁呕吐的患儿，尤其是血便及腹部包块两个主要诊断指标不具备时，常常误诊为急性胃肠炎、肠痉挛、胃肠型感冒等，而延误最佳治疗时机。

临床上发病超过24h者，多属晚期肠套叠，易发生小肠完全性梗阻甚至穿孔、腹膜炎等严重并发症，常需手术治疗[4]。本组病例中24h内确诊的肠套叠，空气灌肠复位成功率88.3%，与文献[5]报道相近。发病24～48h者空气灌肠复位成功率50.0%，说明早期认识其临床表现及B超检查结果，非手术治疗成功率高；7例未成功者，与肠套叠位置较深，套叠在结肠远端有关，一般以结肠近段套叠空气灌肠复位理想。24～48h确诊的发病时间长，易发生肠缺血、坏死，空气灌肠复位成功率低，须行手术治疗。本组病例以阵发性哭闹者居多，同时或伴有呕吐、腹泻、腹胀、停止排便等表现。出现2种症状者占75%，出现3种及3种以上症状者占25%，发生并发症少。早期诊断是提高非手术治愈率、降低并发症的关键。

我们早期诊治体会：①仔细追问病史，认真进行体格检查，特别注意腹部体征的变化。如右上腹肋缘下或脐上触及腊肠样肿物，具有重要诊断意义。②对具有肠套叠4项特征之一者需警惕肠套叠，及时行腹部B超检查。③对不明原因精神萎靡、哭闹后嗜睡者应提高警惕，及时行腹部B超检查。④对呕吐、腹泻伴阵发性哭闹、黏液血便患儿，早期做腹部B超确诊或排除。⑤对不合作的患儿，应待其安静后反复检查。⑥肛门指检右下腹较松软而有空虚感，可作诊断的参考[3]，早期行腹部B超确诊或排除。

腹部B超对肠套叠的诊断无创、方便迅速、可反复追踪观察，家属易于接受。其“靶环”征和“套筒”征为肠套叠的特征性声像图改变，确诊率可达100%[6]。对于症状不典型，未触及腹部包块的患儿应全面仔细检查，防止误诊漏诊，为临床诊断肠套叠的首选方法。

因此，早期认识小儿肠套叠不典型临床表现，及时行腹部B超检查，早期确诊和非手术治疗，可避免漏诊误诊，减少外科并发症。

[1]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社，2001:737-748.

[2]张金哲.小儿肠套叠——痉挛学说[J].临床小儿外科杂志，2002，1:292-298.

[3]崔明辰.小儿肠套叠39例误诊分析[J].中国医师杂志，2007，9(5):665.

[4]何四平，徐和平，汪圣，等.婴幼儿肠套叠腹部平片X线表现与空气灌肠整复疗效的关系[J].临床医学研究，2009，26（7）：1253-1254.

[5]张爱辉.空气灌肠治疗小儿肠套叠的X线表现（附238例报告）[J].中华现代影像学杂志，2006，3(7):589-591.

[6]倪亚男.小儿肠套叠102 例临床分析[J].华夏医学，2007，20(1):87-88.