国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(四十四)伤食性婴幼儿腹泻的推拿治疗技术

焦 平 (河北省中医院 050011)

婴幼儿腹泻，又称小儿消化不良，是3岁以下小儿常见的一种消化道疾病，发病以夏、秋季最高。病因主要是由于小儿脾常不足，运化功能尚未完善，而生长发育迅速，所需水谷精微较成人更为迫切，但因小儿饮食不能自节，加之调护失宜，喂养不当，突然改变饮食，次数无度，饮食过饱，或饮食不洁，过食生冷瓜果、肥甘厚腻等不消化食物，伤害了脾胃，脾伤则不运，胃伤则不能消磨水谷，从而混杂而下，并走大肠而发生泄泻。

中药治疗本病有一定疗效，但存在小儿服药难、药物难吸收的问题。西医治疗大多采用抗生素等，虽可治愈，但部分患儿存在不同程度的耐药性及菌群失调等弊端。推拿疗法作为一门颇具中医特色的内病外治疗法，具有“调节阴阳，扶正祛邪，调节肠胃，促进消化”等作用。有以下特色和优势:①解决了小儿喂药难和药物副作用的问题;②疗法安全，对内脏无损伤，对皮肤和皮下组织无不良反应;③疗效良好，有较好的依存性和实用性;④手法规范，取穴方便，无痛苦，小儿和家长易于接受;⑤手法简单，取穴少，疗程短，易于掌握。

一、诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年)和《中医病证诊断与疗效判定标准》。

1 西医诊断标准 临床诊断根据腹泻病程、粪便性状及镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况。

1.1 诊断依据 ①粪便性状有改变，呈稀便、水样便；②大便次数比平时增多。

1.2 病程分类 ①急性腹泻病：病程在2周内；②迁延性腹泻病：病程在2周至2个月；③慢性腹泻病：病程在2个月以上。

1.3 病情分类 ①轻型：无脱水、中毒症状；②中型:轻至中度脱水，或有轻度中毒症状；③重型：重度脱水，或有明显中毒症状(烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等)。病毒肠炎：发生在夏季，以产肠毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大；水样便或米汤样便，腹泻不止，伴有呕吐，迅速出现严重脱水，

要考虑霍乱；粪便为黏脓或脓血便，要考虑细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。

1.4 病因诊断 在明确病因前，统称为腹泻病，病因明确后按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒、肠腺病毒、小圆病毒、冠状病毒以及成人型轮状病毒肠炎，蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。非感染性腹泻可根据病史、症状及检查分析，诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎和糖源性腹泻等。

2 中医诊断标准

2.1 诊断依据 ①大便次数增多，每日3～5次，多者达10次以上，呈淡黄色，如蛋黄汤样，或色褐而臭，可有少量黏液，或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症；②有乳食不节、饮食不洁或感受湿邪病史；③腹泻重及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴神萎，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹胀等；④粪便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；⑤粪便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；⑥重症腹泻有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。

2.2 中医证候诊断标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断与疗效判定标准》。伤食型：主症为粪便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴有恶心呕吐、舌苔厚腻、脉滑有力。

二、适应证

中医诊断属伤食型，西医属单纯性腹泻或消化不良性腹泻，无明显脱水或轻度脱水者，粪便稀烂夹有乳片或食物残渣，每日3～10次，便前腹痛哭闹，不思饮食，腹胀拒按，嗳气或呕吐，粪便气味酸臭，夜寐欠安，舌淡红，苔厚腻或白厚。

三、禁忌证

传染类疾病：痢疾、霍乱、幼儿急疹等引起的腹泻；过敏体质或对本法过敏者；开放性软组织损伤：撞伤、刀伤等有皮肤破损者；局部皮肤病变：溃疡性皮炎、烫伤等；推拿部位由结核菌、化脓菌感染引起的病症，骨结核、化脓性骨髓炎等；推拿部位各种类型的骨折；有严重出血倾向者：血友病、血小板减少症等。

四、操作方法

1 器械准备 诊桌、检查床各一张，椅子、推拿扶手椅及凳子各一把，床单一个，放介质器皿1～2个，滑石粉50g。

2 操作步骤

2.1 常用穴位部位与作用 八卦穴：在手掌心的内劳宫周围，有调畅气机、宽胸利膈作用；清胃穴：从腕横纹到拇指根的赤白肉际处，即大鱼际赤白肉际处，有和胃消食、降逆止呕作用；脾穴：在大拇指桡侧缘，从拇指根到拇指端，有健脾益气、消食和胃作用；大肠穴：从食指根到食指端桡侧赤白肉际处，有固肠涩便作用；运土入水穴：从拇指端到小指根的外侧缘，即大小鱼际赤白肉际处，有固肠止泻、调和脾胃作用；利小便穴(清小肠穴)：即小指的尺侧缘，从指根到指端，有利尿通淋、分清降浊作用；长强穴：尾骨尖下0.5寸，约当尾骨尖端与肛门的中点，有固肠涩便、收敛止泻作用；七节骨：从尾骨端到第4腰椎成一条直线，有升提止泻、调节气机作用；足三里：外膝眼下3寸，胫骨旁开一横指，有健脾益气、和胃宽中作用；承山：在小腿后侧用力时出现人字形的凹陷处，有升提止泻、调和脾胃作用；止泻灵：在外踝骨直下与赤白肉交叉处，有固肠止泻作用。

2.2 推拿力度 手下感觉刚柔相济，柔和轻松，有弹力不空虚即可。

2.3 操作步骤及顺序 患儿端坐在椅子或床上，2岁以内的小儿由家长怀抱，尽量使其舒服，或在患儿睡眠中操作。医生坐患儿对面，右手放在扶手椅或桌子上，冬天时先把手搓热再施术，夏天注意保持手的干燥。操作时在患儿局部或穴位上先涂滑石粉再进行推拿，以防损伤皮肤。

2.3.1 顺运八卦 家长怀抱患儿，使其面向医生，医生左手握患儿左手，使手心向上。右手拇指或食、中指沾上滑石粉，在内劳宫穴周围，从小指侧顺时针向拇指方向做环向推动。

2.3.2 推清胃穴 患儿及医生姿势同前。右手食、中指腹面或中指尺侧边缘沿患儿腕横纹开始自大鱼际赤白肉际推向拇指根。

2.3.3 补脾 医患姿势同前。右手拇指腹面或桡侧缘从患儿拇指端沿桡侧赤白肉际推向指根。

2.3.4 补大肠 医患姿势同前。右手拇指的边缘或指腹面由食指指端桡侧面推向指根。

2.3.5 运土入水 医患姿势同前。右手食、中指指腹面从患儿拇指桡侧端赤白肉际处沿大小鱼际赤白肉际推向小指根。

2.3.6 利小便 医患姿势同前。右手食、中指指腹面从患儿小指根沿尺侧赤白肉际推向指尖。

2.3.7 顺揉长强 患儿俯卧在床或趴在家长腿上，暴露臀部，医生右手拇指指端腹面顺时针揉动尾骨下端。

2.3.8 推上七节骨 患儿俯卧，暴露臀部，医生用右手拇指边缘从尾骨向上沿骶骨七节推至第4腰椎，反复推。

2.3.9 揉足三里 患儿仰卧，医生右手拇指或食指顺时针揉动。

2.3.10 推上承山 患儿俯卧，医生右手拇指的桡侧边缘或食、中指并拢的指腹面从承山穴下经承山向上推。

2.3.11 推止泻灵 医生左手握住患儿足踝部，右手在外踝骨直下与赤白肉际交叉点处来回推。

2.4 推拿时间、次数及疗程 清胃、补脾、补大肠、推上七节骨各300次，利小便、顺运八卦、揉足三里及承山各150次，运土入水、顺揉长强、推揉止泻灵各100次。每分钟推拿150次，每位患儿共需15分钟，每日1次，3天为1个疗程。

2.5 关键技术环节

2.5.1 手法的基本要求 ①保持手法持久、有力、均匀、柔和、深透。持久：用力要有一定的连续时间，不间断，不乏力。均匀：节律、频率要保持一致。柔和：要轻而不乏，重而不滞，刚中有柔，柔中有刚。深透：具备持久、有力、均匀、柔和之后，如具备深力，则可透皮入内。②取穴要准：按图解说明取穴。③时间要够：保证每个穴位推拿的次数和总的推拿时间要充足。④手法力度：要达到“刚柔相济，柔中透刚”，“刚透其中”，“轻而不浮，重而不滞”，“轻柔而扎实，刚强而灵巧”，即手下有柔韧而无空虚感。⑤特殊穴位操作要求：环形穴和弧形穴不要太快，不要滑动。

2.5.2 推拿手法三要点 ①一定的点：即要作用于一定的操作部位。推拿时手一定要着力于一定的穴位或部位，以肘关节为支撑点，通过前臂腕关节的主动摆动，带动指关节的屈伸运动，使产生的力轻重交叉，持续不断的作用于施术穴位。②一定的力：即要有一定的力量。③一定的时间：即手法操作要具有一定的时间，包括每位患儿和每个穴位的推拿时间。沉肩：即肩关节放松，自然下垂。垂肘：即肘关节屈起来，略低于腕关节部。悬腕：腕关节放松，自然下垂。指实：即要吸定于操作部位或穴位，不要在操作过程来回滑动、摆动。掌虚：用拇指时，其余四指放松，握空拳，拇指伸直，盖住拳眼；用食、中指时，其余三指自然半握拳。紧推慢移：紧推即频率要快，每分钟100～150次。慢移即要吸定着实，不能来回滑动，其次是保证操作时间充足。

五、注意事项

操作前修剪指甲，避免划伤患儿；选择适合双方的舒适体位，尤其要保证患儿尽量坐卧舒适，力求自然，也可在患儿睡眠中进行；医生要有责任感，态度和蔼，推拿手法忌用暴力和蛮力；嘱患儿或家长注意局部卫生，推拿后避免患儿嘬手，防止引起口腔感染；保持室内一定温度，空气流通，环境安静；在严寒季节，医生要先暖手再行操作；操作前后医生要洗手，尤其是换操作对象时，同时也要擦洗患儿已推过的手；推拿上肢时选择患儿左手，主要考虑大部分医师以右手操作者居多。

六、可能的意外情况和处理方案

1 意外情况产生原因 ①诊断不明确或误诊；②对疾病的发生及手法作用原理缺乏认识；③手法操作失误或运用不当；④未注意区分推拿适应证与禁忌证；⑤医生握患儿手指或手腕时，由于患儿害怕，突然向回缩手，可能造成手指骨折或关节脱臼、错位；⑥医生操作用力过重可能造成患儿皮肤轻度损伤，但很少涉及真皮。

2 处理方案 ①推拿时医生要注意力集中，如遇患儿剧烈哭闹，影响操作，首先稳定患儿情绪，通过玩具、讲故事等使其精神放松，保持安静，也可在患儿玩耍或睡眠中完成推拿。②医生要保持耐心，握患儿手臂时尽量抓稳。③医生操作不熟练、辨证不清或未掌握好补泻手法，可能造成补泻相反而使病情加重，一旦发现立即改正手法。④推拿前先在穴位上薄擦滑石粉，然后再施术，施术时力量要均匀，轻重适度。如发现表皮损伤，患儿无痛苦可不加以处理，而损伤真皮引起疼痛或出血时应立即处理。⑤无论小儿是否哭闹一定要坚持到推拿的次数和时间。⑥如有骨骼与关节的损伤、骨折与脱臼、神经系统的损伤以及内脏的损伤，及时到相关科室进行处理。

3 预防 ①明确病因、诊断与鉴别诊断；②规范手法操作；③注意操作中医患体位，不用暴力和蛮力；④熟悉相关的解剖知识。

七、可能的不良反应和预防

1 不良反应 由于推拿致局部皮温增高或手法较重，可能造成表皮损伤；推拿后局部血液充盈，血流加快，若突然用凉水洗手或擦洗局部，易引起局部血液循环障碍，故推完后不主张立即用冷水洗手，医生亦然；因手法过重致局部产生疼痛引起小儿哭闹，使小儿往回抽手或抗拒影响操作，或家长因心疼孩子而拒绝推拿；由于家长配合不好或小儿过于哭闹、抵抗，而医生又强制性按压可能会发生意外，造成骨折；在寒冷季节，小孩在推拿时哭闹出汗，若护理不当易感冒或使感冒加重；小儿患有其他疾病，如心律失常、心肌炎等，因推拿时害怕、哭闹引起心率加快，或加重心律失常。

2 预防 ①诊断要准确，辨证分型要清楚，治疗方案要恰当；②严格按操作文本进行操作；③为避免发生医疗纠纷，推拿前需给患儿家长客观的交代清楚治疗方法和作用、疗效，征得家长同意后再施术。

复习题

1.婴幼儿腹泻高发季节：（ ）

A.春、夏季

B.春、秋季

C.秋、冬季

D.春、冬季

E.夏、秋季

2.伤食性婴幼儿泄泻的中医证候诊断标准：（ ）

A.粪便酸臭，或如败卵

B.腹部胀满，口臭纳呆

C.泻前腹痛、哭闹，多伴有恶心呕吐

D.舌苔厚腻

E.脉滑有力

3.本病患儿粪便镜检可发现：（ ）

A.少量红细胞

B.大量白细胞

C.大量脓细胞

D.脂肪球

E.少量白细胞

4.以下选项有升提止泻作用的穴位有：（ ）

A.七节骨穴、承山穴

B.足三里穴、止泻灵穴

C.八卦穴、清胃穴

D.大肠穴、清小肠穴

E.运土入水穴、清小肠穴、长强穴

5.本疗法的推拿穴位包括：（ ）

A.八卦穴、清胃穴

B.脾穴、运土入水穴、

C.补大肠穴、承山穴、七节骨穴

D.足三里穴、止泻灵穴

E.长强穴、清小肠穴

6.补脾、补大肠、七节骨和清胃穴的推拿次数是：（ ）

A.300次

B.200次

C.350次

D.150次

E.100次

7.手法的基本要求首先要做到：（ ）

A.持久

B.有力

C.均匀

D.柔和

E.深透

8.推拿手法三要点是：（ ）

A.一定的点

B.一定的力

C.一定的时间

D.统一的要求

E.统一的穴位

9.手法力度要掌握

A.“刚柔相济，柔中透刚”

B.“刚透其中”

C.“轻而不浮，重而不滞”

D.“轻柔而扎实，刚强而灵巧”

E.“力量均匀，不可忽快忽慢”