急性冠状动脉综合征1例误诊分析

朱晓江 (浙江东阳市南马中心卫生院 322121)

为提高对冠心病、心源性猝死的认识，减少误诊机会，笔者将2008年11月在我院就诊的1例急性冠状动脉综合征误诊的教训总结如下，以供读者借鉴。

1 病例资料

患者，男，50岁，农民，因“胸痛伴头晕6小时”来院就诊。患者于6小时前（上午10时许）在池塘里挖藕时，突然出现心前区持续性疼痛，但能够忍受，随后停止挖藕回家休息。下午4时许，因仍有胸痛，由家人陪同步行来我院就诊。自述起病后除有头晕外，无咳嗽、气急、咯血、胸闷、发热、晕厥等，大小便正常。否认有高血压、糖尿病、高血脂病史。查体：T 36.2℃，R 16次/分，BP 86/56mmHg，P 70次/分。神志清楚，精神尚可，两肺听诊正常，心率70次/分，心界无扩大，心律不齐，有过早搏动，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，余瓣膜区无杂音。腹部无压痛。辅助检查：胸部X线片报告正常。心电图报告：窦性心律，电轴左偏，室性早搏，房性早搏，T波改变。初步诊断:心瓣膜病，房性、室性早搏。给予复方丹参滴丸治疗，并建议到上级医院检查超声心动。患者回家后，于晚上8时许突然出现神志不清，送来我院。查体：呼吸、心跳均无，即予心肺复苏并由120车转入上级医院抢救，最终抢救无效死亡。尸体解剖报告：左右心房大片状出血，左冠状动脉半月形增厚，粥样斑块形成及斑块内出血，未见心肌细胞缺血坏死样改变，心瓣膜未见病变。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 ①该患者以胸痛为主要症状来院就诊，接诊医生结合心脏听诊发现有杂音，对病因未认真分析就诊断为心瓣膜病，而导致误诊误治，引发了医疗纠纷。心瓣膜病变引起胸痛主要见于主动脉瓣狭窄，心脏体检时在主动脉瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音，同时可伴有呼吸困难或晕厥，该患者并无上述表现。接诊医生在给患者体检时，发现心尖区有Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音，再加之急性发病，有胸痛症状，应首先考虑冠状动脉供血不足引起乳头肌功能失调，或者是急性左心功能不全导致二尖瓣相对关闭不全。②该患者来院时有低血压表现，当时应留观或立即转上级医院，而不应让其回家。③缺乏必要的辅助检查。虽做了X线胸片和心电图检查，但未做心肌坏死标记物的测定。

2.2 教训 根据尸检报告，本例冠心病诊断明确，死亡原因心源性猝死。因尸检时未见心肌细胞缺血坏死病理改变，则心肌梗死的诊断不成立。根据病史、体检、辅助检查和尸检报告，推测患者引起死亡的主要原因：急性冠状动脉综合征引起心肌细胞电生理不稳定，引发致命性心律失常而导致猝死。其教训为：①必须用科学的思维方法，通过详细询问病史、全面查体、必要的辅助检查等措施，寻找诊断依据，明确诊断。②对一些可能要危及生命的主要症状，要特别认真加以分析，一时不能排除危及生命的疾病时，应及时留观或马上转上级医院做进一步检查以明确诊断。该患者以胸痛为主要症状来院就诊，接诊医生首先要考虑急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层，根据病史、体检和必要辅助检查，逐个加以排除。基层医院如果缺乏必要的辅助检查仪器，应及时转上级医院就诊。③基层医生必须加强医学基础理论知识学习，提高自己的业务水平，把所学的医学理论知识应用到医疗实践中，用辨证的观点去诊断疾病，开阔诊断思路，善于分析，抓住主要矛盾，减少误诊和避免医疗纠纷。