疑似肠道病毒感染致脑炎脑脊髓膜炎1例

余 明 (宁波市鄞州区古林卫生院 315177)

1 病例资料

1.1 病史摘要 患儿男，17个月，因发热、咽痛1天于2008年7月4日15时10分入院。患儿1天前无明显诱因出现发热，热型不规则，体温最高达39.5℃。伴畏寒、寒战，就诊于当地医院，化验“血白细胞异常”，未治疗，来我院门诊，门诊以“发热待查：扁桃体炎、败血症？”收入院。入院时患儿精神可，胃纳可，大小便无殊。询问病史及家族史无特殊记载。

1.2 入院查体 T 38.6℃，P 120次/分，R 30次/分，神志清，精神可。患儿浅表淋巴结无肿大，皮肤弹性可，未见皮疹、结节，前囟已闭，眼球活动自如，瞳孔正大等圆。颈无抵抗，咽充血明显，扁桃体Ⅱ度红肿，未见明显分泌物。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心率120次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部软，无压痛，肝脾未触及肿大，四肢活动自如，病理反射未引出。

1.3 辅助检查 入院时血常规：WBC 35.53×109/L，中性粒细胞比率（NE）0.771，淋巴细胞比率（LY）0.126，血小板(PLT)512.0×109/L，血红蛋白(Hb)12.3g/dl。入院第2天血常规：WBC 44.9×109/L，NE 0.661，LY 0.189，Hb 12.7g/dl，PLT 776.0× 109/L。血沉5mm(1小时末)；C反应蛋白21.3mg/L；血生化：直接胆红素2μmol/L，间接胆红素7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶3U/L，天门冬氨酸氨基转移酶32U/L，血清总蛋白59.8g/L，血清白蛋白41.6g/L，球蛋白18.2g/L，白/球2.29，低密度脂蛋白胆固醇271U/L，肌酸激酶32U/L，肌酸肌酶同工酶28U/L，血糖9.29mmol/L，K+3.5mmol/L，Na+133mmol/L，CL-96mmol/L，Ca2+2.34mmol/L，血尿素氮3.13mmol/L，血肌酐65μmol/L。

1.4 住院经过 入院后予阿莫西林克拉维酸钾0.3g，头孢米诺0.2g，每日2次，维生素C 1.0g治疗，体温未退。7月5日晨约7点50分查房：患儿神清，精神尚可，颈无抵抗，口周无发绀，咽充血，扁桃体Ⅱ度红肿，未见分泌物，全身未触及肿大淋巴结。呼吸约28次/分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率136次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，全身皮疹未见，病理反射未引出。治疗未更改。9点50分发现患儿呼吸急促，反应差，面色发绀，血压88/56mmHg，叹息样呼吸，约48次/分，两肺可闻及广泛湿啰音，心率约240次/分，律齐，心音中等，咽充血。全腹软，肝肋下约1cm，质中，边锐，脾肋下未触及，四肢冷。立即予吸氧、地塞米松3mg、肾上腺素针1/3支静脉推注（静推）、呋塞米10mg静推。血气分析测定、心电监护，情况未改善，再予毛花苷C(西地兰)0.15mg静推，病情改善不明显，吸痰吸出白色黏液约3ml，心电监护下氧饱和度85%，心率约200次/分，呼吸约48次/分，病情危重。经家属同意，于10点10分由儿科医生陪同120救护人员转上级医院，ICU病房救治约50分钟后死亡。7月12日血培养结果示未见细菌生长。

2 讨论

本例7月上旬发病，正值手足口病流行季节，患儿发热，白细胞总数及血小板明显增高，C反应蛋白、血糖升高，病情恶化迅速，于两小时内出现肺水肿，心肺衰竭。尸体解剖死因为：病毒性脑炎及渗出性脑炎，病变广泛，脑膜炎累及整个大脑膜、小脑膜、脊髓，脑炎病变累及脊髓延髓及部分脑桥，引起中枢功能衰竭死亡。

患儿白细胞数明显升高，C反应蛋白升高，但肝脾不大，血培养阴性，可以除外败血症。患儿突然出现呼吸急促，反应差，面色发绀，叹气样呼吸，呼吸约48次/分，两肺可闻及广泛湿啰音，吸氧状态下血氧饱和度85%，出现肺水肿。患儿无咳嗽病史，仅有发热，扁桃体Ⅱ度红肿，无心律失常、心脏扩大表现，可以除外重症心肌炎。疑似肠道病毒感染临床诊断，但缺少实验室诊断依据。

肠道病毒感染短期内发展为危重病例多具有以下特征：年龄小于3岁，持续高热不退，末梢循环不良，呼吸、心率明显加快，精神差、呕吐抽搐、肢体抖动或无力。外周血白细胞计数明显增高，高血脂、高血压或低血压。肠道病毒有明显的嗜神经性，可导致无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质样综合征等神经系统病变，易引起神经源性肺水肿及神经源性心脏损害。

笔者回顾分析，本例在入院后未引起足够的重视，仅当普通败血症，给予抗感染支持对症治疗，在药物的选择上不够合理；患儿心率明显加快，应用肾上腺素有加快心率的作用，如剂量大或静脉注射过快，可引起心律失常，出现过早搏动，甚至引起室颤。因此，在遇到症状体征与诊断不完全符合时，要多分析、仔细观察，提高警惕，在选药方面要注意药物的副作用，注意药物之间的相互作用。