血脂异常与冠心病（下）

薛松维 北京市朝阳区中医医院

六、关于“他汀革命”与“拜斯亭事件”

冠心病与脑梗死是两种主要的动脉粥样硬化性疾病，虽然某些病因病机尚未完全清楚，但有一点是肯定的，即高脂血症特别是高低密度脂蛋白胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要危险因素。有句话说得好：“血脂降了，血管通了”。大规模临床试验已证明血胆固醇水平降低1%，冠心病事件发生的危险可降低2%。

1998年国际冠心病预防专题委员会和国际动脉粥样硬化协会推荐使用的降脂药物最重要的是他汀类调脂药。人体内的胆固醇70%以上是由自身合成的，他汀药物可以有效阻碍胆固醇体内合成，继而对冠心病二级预防及一级预防有肯定疗效，其作用明确优于其他各类降脂药物。

20世纪90年代，医学模式已从局部经验科学转为循证医学。1994年北欧4S试验对调脂治疗得出重要结论：该试验观察4444例，每日口服辛伐他汀20mg，随访4年以上，发现服药组与安慰剂对照结果总胆固醇下降25%，LDL-C下降35%，三酰甘油下降10%，HDL-C升高8%，而总死亡率下降30%，冠心病死亡率下降42%，对血管再通的要求（即需要支架或搭桥的病人数）减少37%，各项指标差异均非常显著（P<0.001）。以后又有多个用他汀类药物所作的大规模临床试验（如CARE、LIPID等）均有力地证明这个结论。他汀类对动脉粥样硬化治疗和预防作用是一划时代发现，不亚于当年发现青霉素对人类健康的伟大贡献，正是在这个意义上称之为“他汀革命”。

但由于种种原因，特别是宣传力度不够，人们对“他汀革命”的重要意义的认识远远不足，降脂治疗尚未引起临床医生（包括心脏专科医师）高度重视。有调查显示，冠心病住院期间使他汀类调脂药多数不到位，即便是心肌梗死患者出院后继续服用他汀类药物亦不足20%，我国调脂治疗的现状比高血压防治中的“三高”现象还令人担忧。临床心内科实践常发生这种情况：某些不稳定型心绞痛患者使用各种抗心绞痛药物，包括正规疗法的β阻滞药、硝酸酯类、抗血小板及抗凝药物，仍不能避免其恶化为急性心肌梗死。另外，不少患者认为经过冠脉搭桥或支架术后就等于有了“保险箱”，以致放松抗动脉粥样硬化的治疗，致使患者短期又出现冠脉再狭窄现象。上述两种情况的原因可能较复杂，但其中重要原因就是未用或未充分使用他汀类调脂药。

2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高胆固醇血症的调查显示，血脂控制的达标率只有26.5%，其中冠心病患者的达标率仅16.6%。2007年对北京市城区超过万人的基线调查显示，居民对血脂异常的了解非常低，知晓率28.3%，治疗率23.8%，达标率低于10%。看来“他汀革命”还任重道远。

导致人群中血脂控制率过低的原因，除了人们对“他汀革命”认识不足外，还有人们（也包括医生）对他汀药物的副作用进行了不正确的解读。这里就不能不提到“拜斯亭事件”带来的不良影响。

拜斯亭（西立伐他汀）是德国拜耳公司1997年上市的他汀类调脂药。推入市场后，美国食品药物管理局(FDA)收到31例因服用拜斯亭引起横纹肌溶解导致死亡的报告，其中12例联合应用了贝特类降脂药吉非罗齐，全球共有52例类似死亡病例，引起了医学界高度关注。2001年8月8日，拜耳公司声明，在全球范围内暂停销售拜斯亭。这就是所谓的“拜斯亭事件”。

“拜斯亭事件”给人们敲响了警钟，至少有如下启示：①他汀虽好，使用宜慎，应监测肝功能和肌酶系统;②应尽量避免他汀类与贝特类降脂药物（特别是吉非罗齐）联合应用，尤其是大剂量联合应用；③对某些严重的混合性高脂血症必须合用时应减少各自剂量，密切监视肝、肾功能和肌酶系统，并且两种药分别在早、晚间服用；④他汀类调脂药对冠心病一级预防和二级预防作用功不可没，不能因为“拜斯亭事件”就否定他汀类防治冠心病的功效，关键要注意剂量和监测不良反应。

在此应明确服用他汀类调脂药物时出现肝功能及肌酶系统不良反应的处理原则：

（1）当血清肝酶（ALT或AST）增高到正常上限的3倍，或血清肌酶（CK）水平升高到正常上限5倍时，应密切观察，一周后复查，如继续升高应及时将药物减量或停药。

（2）当血清肝酶（ALT或AST）增高到正常上限的5倍以上，或血清肌酶（CK）水平升高到正常上限10倍以上时，应立即停药。

（3）对服药后发生不良反应的患者，必须随诊，直至临床症状消失、检测值恢复正常。

七、血脂异常的非药物治疗

高脂血症治疗的原则首先要区别患者是属于一级预防还是二级预防，然后进行血脂水平和危险因素的评估，最后根据病情、危险因素、血脂水平来决定是否或何时开始药物治疗。不管是否给予药物治疗，非药物治疗永远是治疗的基础。非药物治疗新的概念是治疗性生活方式改变（TLC）。

血脂异常的非药物治疗包括：饮食治疗、控制体重、增加体力活动、戒烟等，其中最重要的是饮食治疗。虽然非药物治疗对胆固醇下降的作用是有限的，但饮食治疗是血脂异常防治的首要步骤，是基础的防治措施，而且必须贯穿始终。血脂异常者除少数是纯粹的家族遗传因素外，大多数都与不合理的饮食、缺少体力活动、吸烟等不良因素有直接关系。改变这些不良行为，可以在相当程度上纠正异常的血脂，尤其是血脂异常程度较轻时。另外，非药物治疗是一种综合性的治疗，它除了调整血脂水平外，还有利于降低血压，减轻体重、改善胰岛功能，直接抑制动脉粥样硬化的进程、避免药物的副作用、减轻患者的经济负担等诸多益处。

饮食治疗的目的是为了保持合适的体重，降低过高的血脂。饮食治疗的原则是控制总热卡量，减少脂肪、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，适当增加蛋白质、碳水化合物和不饱和脂肪酸的比例，增加维生素C和维生素E等抗氧化物质，减少饮酒、不喝烈性酒，鼓励多吃新鲜蔬菜和水果，鼓励多吃豆类及五谷杂粮，增加优质蛋白和食物纤维等。

对血脂异常的防治只进行饮食治疗是不够的，还必须增加体力活动，控制体重。2005年媒体有一篇报道，标题很醒目——《北京人吃油超标两倍多》，报道提及“中国居民营养与健康现状”新闻发布会上透露，中国现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000万，肥胖人数还将继续上升，而饮食结构不合理是导致肥胖的主要原因。第四次全国营养状况调查是我国首次进行的营养与健康综合性调查，调查显示我国成人平均超重率为22.8%，大城市高达30.0%；平均肥胖率为7.1%，大城市高达12.3%；超重率及肥胖率这两项指标比1992年全国营养调查分别上升了39%和97%。不容忽视的是，儿童肥胖率已达8.1%。另有一组报道显示，无论是北京或广州，无论是工人或农民、无论是男性或女性，血总胆固醇、LDL-C、三酰甘油均随着体重指数的增加而上升，而HDL-C则随着体重指数的增加而降低。

如何控制体重？控制体重最重要的方法是控制膳食总热量，脂肪每克可产生9千卡热量，而碳水化合物和蛋白质每克只产生4千卡热量，酒精每克也可产生7千卡热量，最好使脂肪产生的热量少于总热量的20%。具体来说，就是少吃肥肉、少吃动物脂肪、少吃油炸食品和奶油食品，适当控制主食量。

控制体重的另一个重要内容是增加体力活动，适量进行体育锻炼。增加体力活动不仅能减轻体重，而且能直接纠正血脂异常。对健康效果来说，运动总量比运动方式、强度、时间更为重要。中等强度的体力活动对健康有好处，近年还认识到同时间断的短时的运动效果可以积累。所谓中等体力活动是指每天能有消耗200千卡的体力活动。专家建议：成年人每天至少有中等体力活动30分钟，每周有数天保持活动，最好每天都有体力活动。建议不坐电梯爬楼梯；不开汽车不乘车要步行;不要吃完饭就躺着看电视，要参加适量体力活动。建议参考以下运动指导:①运动原则：进行有氧运动，运动要循序渐进，逐步增加运动量、延长运动时间，贵在坚持;②运动种类：如慢跑、中快速步行(115～125步/分)、骑自行车、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操、游泳等;③运动强度:掌握在运动后脉搏每分钟100至160次之间，或用170减去实际年龄的所得数即为运动所要达到的脉搏数。持续运动20至30分钟后，疲劳感于10至20分钟内消失为宜;④运动时间：每天15至60分钟，每周3至5天。 （完）