外科手术联合腹腔动脉灌注给药治疗急性重症胰腺炎22例

叶志伟 吴渭贤 江朝根 邱菊生 (浙江衢州市人民医院 324000)

重症胰腺炎是外科常见的急腹症之一，起病急，进展快，并发症多，病死率高，目前一般行手术治疗。我院自2005年3月至2008年10月采用外科手术及术后联合腹腔动脉灌注治疗急性重症胰腺炎，取得良好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例均经CT或磁共振检查确诊为急性重症胰腺炎，其中男16例，女6例；年龄38～56岁，平均42岁；合并胆道结石11例(50.0%)。按中华医学会外科学会胰腺学组对急性胰腺炎分级标准，Ⅰ级9例(40.9%)，Ⅱ级13例(59.1%)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 切开胃、十二指肠韧带进入小网膜囊，分离清除胰腺及周围坏死组织，做腹腔、小网膜囊、腹膜后减压和灌洗引流。合并胆道结石者同时行胆囊切除、胆总管探查及胆道“T”管引流。

1.2.2 介入治疗 术后24h内在数字减影血管造影X线机(DSA)监视下采用Seldinger术，经股动脉穿刺插管，将5F-RH或Yashiro导管先插入肝总动脉行胃、十二指肠动脉造影，观察胃、十二指肠动脉血流灌注情况，再退管将导管头置于腹腔动脉开口处，行DSA造影确定导管位置。插管成功后将导管连接三通管，并固定导管和导管鞘。术毕患者回病房后即将三通管连接微泵，将注射用生长抑素(思他宁)3mg、丹参注射液20ml、头孢噻肟钠2g用0.9%氯化钠注射液(生理盐水)500ml稀释后持续灌注给药。为预防导管内血凝，用肝素钠1.25万U加生理盐水500ml稀释，每隔1h经三通管向导管内推注20ml。保留导管4～7d后拔除导管，再予静脉给药。

2 结果

本组22例均治愈出院，平均住院(25±6)d。本组病例治疗期间发生并发症3例(13.6%)，其中肺部感染2例，应激性溃疡1例。肺部感染者通过静脉给予有效抗生素治疗1周后炎症吸收;应激性溃疡者采用持续胃肠负压吸引，给予抗酸药和止血药3d后临床症状消失。

3 讨论

本组病例在去除急腹症病因后，通过早期手术治疗及时清除胰腺及周围坏死组织，对肿胀的胰腺进行解压，使胰腺周围内环境得以改善。早期外科手术虽能阻断疾病恶化的进程，但破坏了胰腺完整结构，不能阻止胰腺的分泌功能，同时也不利于循环稳定及休克的纠正，这是术后感染的根本原因。术后感染是重症胰腺炎的重要并发症和死亡原因，及时应用有效抗生素是治疗的关键，但由于血-胰屏障的存在，有些抗生素不能在胰腺周围产生有效血药浓度。胰腺的供血动脉主要来自腹腔动脉分支，如胃、十二指肠动脉和脾动脉。基于胰腺供血动脉的解剖特点，行区域性胰腺供血动脉灌注治疗效果已得到认可。戴可定等[1]报道，区域性动脉灌注治疗重症胰腺炎的局部血药浓度可达静脉途径给药的5倍以上，这为我们解决术后感染及胰腺微循环障碍提供了方法。本组病例选用头孢噻肟钠经腹腔动脉灌注治疗，获得较好效果。

思他宁是近年来广泛应用的蛋白酶抑制药，具有抑制各种胰酶作用，稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，还能抑制心肌抑制因子的产生和炎症介质的释放，从而有效阻止胰腺的自我消化作用[2]。胰腺供血动脉虽然丰富，但都细小，胰腺炎常使邻近血管受累、痉挛甚至闭塞。丹参具有活血化淤作用，能有效改善微循环，保护血管内皮细胞，清除氧自由基，降低血管通透性[3]。丹参还能调节脂质炎症介质的代谢，减少血栓素的产生，扩张胰腺微血管，改善胰腺血供，减轻胰腺损伤。

综上，作为重症胰腺炎的治疗手段，外科手术和腹腔动脉插管灌注疗法均有不足，前者创伤大，术后易产生并发症，甚至需再次手术；后者对胆道结石引起的梗阻性黄疸并发胰腺炎有一定疗效，但不能解除病因，复发率高。本文结果显示，把腹腔动脉插管灌注疗法作为急性重症胰腺炎术后的一种补充，效果良好，并发症少。

[1]戴可定，翟仁友，于平，等.急性坏死性胰腺炎的介入治疗[J].中华放射学杂志，1998，32（10）：661-663.

[2]周蒙滔，张启瑜，施红旗，等.早期区域动脉灌注氟脲嘧啶、奥曲肽治疗急性坏死性胰腺炎的机制探讨[J].肝胆胰外科杂志，2001，13（3）：149-151.

[3]李雷，王桂敏，蒋俊明，等.丹参对重症急性胰腺炎早期多器官组织脂质过氧化的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2005，13（1）：1.