经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的临床价值分析

余 晓 叶玲荣 方 英 徐小敏 (浙江衢州市人民医院 324000)

经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)通过自然生理穴道完成手术操作，对胃肠道干扰极小，符合微创原则。本文回顾性分析我院58例经阴道子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，并与同期行经腹子宫肌瘤剔除术的60例患者进行比较，以探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的临床价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 2007年3月至2008年10月因患子宫肌瘤在我院妇科住院行经阴道子宫肌瘤剔除术治疗的患者58例为阴式组，另选择2003年1月至2004年12月间在我院行经腹子宫肌瘤剔除术的患者60例设为经腹组。两组患者均为已婚并要求保留子宫者，术前均行妇科及超声检查对肌瘤的位置、大小、数目、形状和活动度以及与内膜的距离进行详细了解。所有患者术前均常规行宫颈细胞学检查以排除宫颈恶性病变，对月经不正常者先行诊断性刮宫术以排除子宫内膜病变。阴式组患者平均(37.5±1.5)岁(26～45岁)；妇检提示子宫体积为孕6～14周大小，活动度良好，阴道松弛。超声提示均为子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤，单个肌瘤直径3.5～6.8cm；单发肌瘤46例(79.3%)，2个肌瘤9例(15.5%)，多发肌瘤3例(5.2%)；浆膜下肌瘤15例(25.9%)，肌壁间肌瘤43例(74.1%)。经腹组患者平均(38.1±1.4)岁；妇检提示子宫体积为孕6～16周大小，活动度良好。超声提示均为子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤，单个肌瘤直径4.0～7.5cm；单发肌瘤12例(20.0%)，2个肌瘤26例(43.3%)，多发肌瘤22例(36.7%)；浆膜下肌瘤19例(31.7%)，肌壁间肌瘤41例(68.3%)。两组患者的年龄、产次、肌瘤情况、子宫活动度和合并症等方面大体一致，入选病例的手术均由具有高级职称且操作熟练的医师完成。

1.2 手术方法 经阴道子宫肌瘤剔除术：术前阴道准备及清洁灌肠同一般经阴道手术。手术均采用持续腰硬联合麻醉，术中采用佛山市妇保院谢庆煌设计的经阴道手术专用器械。患者取膀胱截石位，置阴道拉钩暴露宫颈后用宫颈钳钳夹宫颈向外牵拉，根据肌瘤位置选择切开前或后穹隆。若肌瘤位于宫体前壁，则从宫颈膀胱横沟处向膀胱宫颈间隙内注入1∶1200稀释肾上腺素生理盐水，水压分离膀胱宫颈间隙，在宫颈膀胱横沟上0.5cm处横行切开阴道黏膜深达宫颈筋膜层，向两侧延长切口至3点、9点处。钝性向上分离膀胱宫颈间隙至子宫膀胱反折腹膜后上推膀胱，剪开前反折腹膜并向两侧延伸切口，放置阴道拉钩深达盆腔,暴露子宫前壁，探查发现肌瘤后用单爪抓钳钳夹肌瘤及其上方子宫浆肌层，将其自反折腹膜切口处缓慢牵出，同时松开宫颈钳并将宫颈向后上方推送以协助瘤体娩出。如瘤体位于子宫后壁，则切开阴道后穹隆及子宫直肠陷凹处腹膜，将阴道拉钩放入子宫直肠陷凹腹膜切口内，暴露子宫后壁，探查发现肌瘤后用单爪抓钳钳夹瘤体至后穹隆切口处缓慢牵出。瘤体附近子宫肌层内注射垂体后叶素针6～12U，横行切开瘤体上方子宫肌壁至肌瘤包膜，用双爪抓钳钳夹瘤体后用肌瘤剥离器沿分界处进行钝性剥离直至剔除肌瘤，若瘤体较大，可边剥离边将肌瘤碎分后逐块取出，直至将肌瘤完全剔净。仔细触摸检查子宫肌层，如发现其他肌瘤，同法予以剔除。0号可吸收线“8”字缝合瘤腔基底部数针，闭合瘤腔后连续全层扣锁缝合子宫浆肌层(如肌瘤较大，肌瘤包膜可适当修剪后再缝合)，仔细检查创面无出血，予0.5%甲硝唑注射液250ml冲洗盆腔后将子宫还纳，2-0号可吸收线连续全层缝合子宫膀胱反折腹膜和阴道黏膜切口，根据术中情况选择性地经阴道放置腹腔引流管并行阴道内纱布填塞压迫24～48h。经腹子宫肌瘤剔除术：按按参考文献[1]的操作步骤进行。

1.3 术中失血量按容积法和称重法进行准确评估。

1.4 术后观察与随访 术后去枕平卧6h后改半坐位以利于盆腔引流，检测血压、脉搏、体温、呼吸、尿量及阴道流血情况，予抗生素预防术后感染、米索前列醇片(400μg，每8h一次)舌下含服促进子宫收缩。术后6h即进流质饮食，次日改进半流质饮食，导尿管留置1～3d。术后1个月门诊复诊行妇科及盆腔B超检查，以后每隔3个月定期门诊随诊1次以了解术后恢复情况。

2 结果

2.1 手术情况比较(表l)两组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成，术中无邻近脏器损伤发生。两组手术时间接近，差异无统计学意义(P＞0.05)；阴式组患者的术中出血量较经腹组少，经腹组剔除的肌瘤个数和重量较阴式组多，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术情况比较 (s)

表1 两组患者手术情况比较 (s)

组 别 例 数 手术时间 (min)术中出血量(ml)剔除肌瘤数(个)剔除肌瘤重量(g)阴式组 58 62±13 105±30 4.2±2.7 214±92经腹组 60 58±25 175±35 6.6±1.5 298±85 t 1.09 11.65 6.00 5.15

表2 两组患者术后情况比较 (s)

表2 两组患者术后情况比较 (s)

组 别 例 数 术后最高体温(℃)体温恢复正常时间(d)肛门排气(h)使用抗生素时间(d)住院时间(d)住院费用（元）阴式组 58 38.8±0.4 3.6±0.5 21±7 4.0±0.5 5.5±1.0 5408.4±28.5经腹组 60 38.9±0.5 3.5±0.3 36±4 3.9±0.3 7.8±0.5 5417.2±32.1 t 1.20 1.32 14.35 1.32 15.88 1.61

2.2 术后情况比较(表2)两组患者术后最高体温、体温恢复正常时间、使用抗生素时间、住院费用等指标差异无统计学意义(P＞0.05)，阴式组患者的肛门排气时间及住院时间较经腹组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 术后随访情况 两组患者均于术后l、3、6、12个月门诊随访，平均随访时间6.6个月。两组因月经量过多或有膀胱、直肠压迫症状而手术的43例，术后症状全部缓解，妇科检查和B超均未发现残余肌瘤。阴式组术后部分患者有下腹坠胀或腰部酸痛，但持续时间均较短，术后1个月门诊复诊时均见阴道穹隆黏膜已愈合良好，无明显瘢痕。

3 讨论

经阴道子宫肌瘤剔除术式的最大优点是：术者可在直视下进行每一步操作，避免腹腔镜下不能利用触觉发现子宫肌壁间较深肌瘤的缺点，而且无需复杂、昂贵的手术器械，缝合较容易，具有更直观、更精确等优点，较容易开展。但阴式肌瘤剔除术的适应证相对局限，目前认为如术前检查发现子宫活动度差、单个肌瘤过大(如直径>10cm)，阴道弹性容量差、盆腔严重粘连、子宫内膜异位症、子宫恶性肿瘤、盆腔手术史、附件病变者均不适合该术式[2]。本次观察中我们对58例患者进行了该手术治疗并均取得了成功，发现该术式不仅具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复较快等优点，且术中术后均未出现明显并发症，这与我们术前严格掌握手术适应证和禁忌证、对患者进行正确筛选有很大关系。

经阴道子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术相比，具有对胃肠道干扰小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、康复快、术后病率低及住院时间短、体表不留瘢痕等优点，受到临床医师和患者的欢迎。该术式虽有手术视野小、操作较困难，易损伤邻近脏器，在伴有严重盆腔粘连时手术难以完成等不足，但由于其避免了开腹、关腹过程，并可在直视下及时止血，因而手术时间并不延长，出血量并不增多，而且随着手术熟练程度的提高，手术时间会进一步缩短。

我们认为，术前进行详尽的妇科检查和B超检查是确保手术成功的关键，子宫体积<14孕周或肌瘤直径<10cm是行经阴道手术较理想的适应证。本次观察中阴式组患者的术中出血量较经腹组减少，考虑原因可能为术中子宫的极度前屈或后屈压迫了子宫血管，一定程度上起到了止血带的作用，减少了术中出血。另外，本次观察中阴式组患者的肛门排气时间及住院时间也较经腹组明显缩短，充分体现了该术式术后康复快的微创优势。观察中我们也发现，经腹组剔除的肌瘤数量和重量较阴式组显著性增多，提示我们虽然经阴道子宫肌瘤剔除术符合微创原则，是现代手术方式的一种补充和创新，但其成功与否与术者技术的熟练程度、手术指征的正确把握及某些特殊器械的配备关系密切，目前还不能完全取代经腹手术[3]，对于多发性肌瘤、肌瘤体积较大、有盆或腹腔手术史且伴有严重盆腔粘连及合并附件肿物者，仍以经腹手术为宜。

[1]丰有吉,李荷莲.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[2]Falcone T, Bedaiwy MA. Minimally invasive management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002,14:401-407.

[3]Al-Fozan H, Dufort J, Kaplow M, et al. Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization[J]. Am J Obstet Gyneco, 2002, 187: 1401-1404.