昏迷患者 81例急诊救治分析

周建达

浙江省三门县人民医院急诊科 三门 317100

昏迷(coma)是意识障碍的最严重类型,对于昏迷患者的院前抢救及急诊处理,可反映一个医院急诊科救治的综合水平。2003年 1月 ～2007年 12月,我院急诊科共收治昏迷患者 81例,现将救治体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年 1月 ～2007年 12月,根据Glasgow昏迷评分量表[1],总分 3～8分,确诊昏迷患者 81例。其中男 51例,女 30例,年龄 14～95岁,平均(61.4±7.3)岁。平均 Glusgow评分(5.3±2.6)分。

1.2 昏迷原因 脑血管意外 28例(34.6%);中毒33例(40.7%),其中镇静药物中毒 12例,乙醇中毒11例,一氧化碳中毒 4例,不明原因中毒 3例,海洛因中毒 2例,有机磷中毒 1例;心源性昏迷 8例(9.9%);糖尿病相关并发症 6例(7.4%),其中低血糖昏迷 4例,高渗性昏迷及酮症酸中毒 2例;其他原因 6例(7.4%),其中肺性脑病 2例,溺水 2例,肝昏迷 1例、电击伤 1例。

2 诊疗经过

在急诊抢救的基础上,尽可能在短时间内进行病因诊断,给予吸氧、补液、扩容、保持呼吸道通畅,并依据患者病史及疾病分类实施抢救:①对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻(病情危重者在气管插管下进行),应用特效解毒剂;②急性脑血管意外患者,应在脑 CT、MRI检查的同时,立即进行脱水治疗,降低脑内压并应用保护脑细胞药物。有颅内出血者必要时转脑外科急诊手术处理;③心源性昏迷患者急查心电图,对于Ⅲ度房室传导阻滞安装临时起搏器,恶性心律失常者在药物复律的同时,必要时给予同步直流电复律;④对于纳差饮食不正常或有明确糖尿病史且药物治疗不规范患者,应进行快速血糖检测、急查血尿酮体;⑤对于酮症酸中毒者,先以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水;⑥低血糖昏迷者,先静脉注射 50%葡萄糖 20～80ml;⑦肺性脑病者,先予抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。上述患者在抢救成功、生命体征平稳后,转入 ICU或各专科病室进一步治疗。

3 结 果

81例昏迷患者中,抢救成功 68例,成功率83.9%;死亡 13例,死亡率 16.1%,其中院前死亡 7例。死亡患者的昏迷原因:脑血管意外 5例(院前 2例);中毒 3例,其中一氧化碳中毒 l例,不明原因中毒 1例,海洛因中毒 1例(院前 2例);心源性昏迷 3例(院前 2例);低血糖昏迷 1例;溺水 l例(为院前死亡)。

4 讨 论

昏迷意味着患者“脑功能衰竭”,是急诊科常见的急危重症,病死率极高。昏迷患者死亡与高血压或低血压、缺氧、脑干受压因素有关,有缺氧、脑干受压、血压过高或过低者预后不良,病死率显著增高。早期纠正危及生命的不稳定生命体征,防止在原有损害的基础上附加全身或脑缺血缺氧、颅内压增高、血压过高或过低、呼吸道阻塞等继发性打击因素,使脑和其他器官遭受继发性损害而危及生命。尽可能缩短无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的关键。尤其是老年患者,均应先用血糖仪快速查血糖,这对快速筛查出低血糖十分便捷有益,本组经快速血糖仪诊断低血糖昏迷的 4例患者,经静脉注射葡萄糖后很快清醒,其中有 2例就诊时曾误为急性脑血管病。脑组织对血糖的反应非常敏感,低血糖可导致脑细胞永久性损害,导致痴呆甚至危及生命。在昏迷患者的救治中,建议应常规使用纳洛酮。纳洛酮作为阿片样物质的特异性拮抗剂,能迅速透过血脑屏障,进入脑内竞争性地阻止并取代吗啡样物质与受体结合,其本身并无激动活性,无毒副作用。确定有意识障碍即刻给予纳洛酮治疗,拮抗应激状态下的广泛病理效应,可保护脑组织加速意识恢复[2]。

[1] 方思羽.神经内科疾病诊疗指南[S].成都:四川科学技术出版社,1999.736.

[2] 张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.23.