内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张出血

徐美东 马丽黎 陈世耀 陈巍峰 张轶群 钟芸诗 周平红 姚礼庆

(复旦大学附属中山医院普外科,内镜中心,上海 200032)

胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症的主要并发症和死亡原因之一,因其出血量大,病情凶险,内镜下治疗的风险更大而有别于食管静脉曲张破裂出血的治疗。尽管有报道[1]采用套扎、硬化剂注射以及金属夹等方法治疗胃底静脉曲张破裂出血,但均因治疗风险大,疗效不理想等因素而无法在临床上推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月—2009年6月因呕血和(或)黑便急诊入复旦大学附属中山医院或留观治疗。经胃镜检查确诊为胃底静脉曲张,伴有或不伴有食管静脉曲张患者共68例,其中男性46例,女性22例,年龄30～75岁,平均 45.6岁。乙肝后肝硬化46例(并发原发性肝癌5例),丙肝后肝硬化12例,乙醇性肝硬化6例,血吸虫性肝硬化3例,胆汁淤积性肝硬化1例。肝功能按Child分级:A级17例、B级39例、C级12例。曲张静脉Sarin分型[2]:GOV-I型43例,GOV-Ⅱ型18例,IGV-I型7例,IGV-Ⅱ型0例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前均需禁食,必要时予补液、制酸、止血或输血治疗,维持生命体征平稳,治疗前先行碘过敏试验,常规口服去泡剂(盐酸利多卡因胶浆),同时根据患者情况可予地西泮5 mg肌内注射,茛菪碱10 mg静脉内推注,以镇静、解痉。准备GIF-260型电子胃镜(Olympus公司),NM-200L-0423型注射针(Olympus公司),组织粘合剂Histoacryl(德国产)、碘化油(lipiodol)和1%乙氧硬化醇。

1.2.2 内镜治疗 先行常规胃镜检查,并以活检钳钳夹一小棉球置于胃底,以备注射后压迫注射点。同时了解食管胃底静脉曲张的情况,选择合适的曲张静脉注射点,采用“三明治夹心法”进行注射治疗[2]:进镜前于内镜活检孔道内注射碘化油1～2 mL以防止组织胶在钳道内凝固,注射针内先预充碘化油,预防粘合剂堵塞导管及针头。将注射针刺入目标静脉内,快速注入组织粘合剂1～2 mL,再迅速注入碘油1～2 mL,将注射针管内组织粘合剂推入曲张静脉,拔针后向导管内快速推注0.9%氯化钠液5 mL,预防注射针堵塞。观察注射部位的静脉有无出血,若出血明显,则可用预置活检钳钳夹的小棉球压迫出血点3～5 min;若出血不明显,再依上述步骤进行第2点的注射。根据静脉曲张不同程度和数量,每次注射1～3点。对于胃底静脉曲张严重或静脉球样改变者,我们往往采用改良的“三明治夹心法”进行治疗,即注射组织粘合剂前后分别注射4～6 mL乙氧硬化醇。2周后复查胃镜,如仍有胃底静脉曲张,再次行组织粘合剂注射,至全部曲张静脉消失,然后3～6个月复查1次胃镜。在治疗胃底曲张静脉的同时,对合并严重食管静脉曲张的患者需要同时进行食管静脉曲张治疗,包括硬化剂注射和套扎治疗。

1.2.3 术后处理 术后患者需卧床休息,避免用力排便、屏气等增加腹压的活动,同时予禁食、补液1～2 d,应用质子泵抑制剂(PPI)制剂制酸、止血及胃粘膜保护剂治疗,同时密切观察患者有无头晕、胸闷气急等栓塞症状,监测血压、脉搏及血红蛋白水平。

2 结 果

68例患者中55例注射1次,12例注射2次,1例注射3次。49例注射l点,17例注射2点,2例注射3点,用组织粘合剂最少1 mL,最多5 mL。68例经组织粘合剂注射治疗后有66例出血停止,止血率98.5%。66例治疗有效患者术后随访1个月—1年,其中2例随访1个月,6例随访3个月,随访半年以上55例,3例失访。38例曲张静脉脉消失或直径缩小≥50%,占57.6%;25例静脉曲张减轻或直径缩小＜50%,占37.9%。随访期间有4例再发出血(占6.1%),2例为排胶引起的少量渗血,局部注射乙氧硬化醇后出血停止,2例胃底曲张静脉未消失再次出血,再注射组织粘合剂后出血停止。6例出现操作相关并发症,占6.4%,其中注射后剑突下及上腹部剧烈疼痛2例,注射哌替啶后疼痛缓解;发热2例,予对症处理后自行缓解;2例术中大出血,其中1例转外科急诊手术,1例行三腔管压迫后出血停止,后再行外科手术治疗。未出现异位栓塞及其他并发症。

3 讨 论

胃底静脉曲张破裂出血是是肝硬化门脉高压的严重并发症,发病急骤,出血后使肝功能进一步受损,病死率高,处理十分棘手。近年来,国内外开展的内镜下静脉内注射组织粘合剂Histoacryl治疗胃底静脉曲张出血,其操作简便,创伤小,可以显著提高治疗效果,降低了再出血率和治疗费用,为胃底静脉曲张破裂出血的处理提供了一种新的途径[1,3-4]。

临床应用的组织粘合剂是1种α-氰基丙烯酸盐,其与血液、组织液等阴离子物质接触后立刻发生聚合反应(一般为6 s左右),从液态转化为固态,在静脉内形成栓子,填塞血管,能有效闭塞血管,达到即刻止血的目的。静脉腔内注射组织粘合剂后2～4周,栓塞静脉壁表面黏膜发生变性坏死,可以使曲张静脉萎缩、消失,从而消除曲张静脉,达到预防出血的目的。本组急诊止血率为98.5%,基本与国内外报道[3-4]相同,本组曲张静脉消失率57.6%,减轻率37.9%。由于组织粘合剂治疗曲张静脉消失率高,所以本组曲张静脉再出血率只有6.1%。

由于组织粘合剂一旦与血液、组织液等物质接触后会立刻发生聚合反应,所以,临床应用中常与碘化油混合应用,组织粘合剂与碘化油不同配比可控制组织粘合剂聚合时间,一般将组织粘合剂聚合固化时间控制在20 s左右,既可有足够时间完成操作,又可以避免异位栓塞[1]。但我们在临床实践中一般是采用碘化油→组织粘合剂→碘化油“三明治夹心法”进行注射,省略了术前将组织粘合剂与碘化油混合这一步骤,简化了操作,减少其发生固化反应的机会。治疗时术者与助手需要熟练的配合,这是成功完成注射、预防注射即刻大出血的关键之一。

组织粘合剂注射虽是微创技术,但是如果操作不当,易发生很多并发症[3]。术中若有出血,可先以1∶10 000去甲肾上腺素0.9%氯化钠冰液反复冲洗,减少出血,并吸净积血,尽可能使视野清晰。若条件许可,尽可能在麻醉状态下进行治疗,避免患者在治疗时出现恶心呕吐。同时要将注射针尽量垂直曲张静脉表面,进针力度适当、部位准确、动作快捷,否则极易发生大出血等严重并发症。异位栓塞是组织粘合剂注射术最严重的并发症,血流速度越快、注射速度越慢、粘合剂浓度越低、用量越大,则越容易发生栓塞,但主要与注射的量有关[3-4]。所以,组织粘合剂的每次注射的量很重要,量小疗效差,量大易发生异位栓塞。本组的组织粘合剂用量多为2 mL,最大不超过4 mL,对于胃底静脉曲张严重或静脉球样改变者,同时注射4～6 mL乙氧硬化醇可以提高疗效,减少异位栓塞的发生概率。

总之,内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血,操作简单,安全、有效,可以使部分患者避免开腹手术,可作为首选方法在临床上推广应用。

1 Huang YH,Yeh HZ,Chen GH,et al.Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl)injection:long-term efficacy and safety[J].Gastrointest Endosc,2000,52:160-167.

2 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志,2000,17:198-199.

3 倪燕君,陈世耀,程洁敏,等.内镜联合胃底静脉栓塞治疗胃底贲门口静脉曲张大出血[J].中国临床医学,2002,9(6):654-656.

4 Akahoshi T,Hashizume M,Shimabukuro R,et al.Long-term results of endoscopic Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding:a 10-year experience[J].Surgery,2002,131(1 Suppl):176-181.