胰管结石的诊断与治疗

王成 黄强 刘臣海 林先盛

·论著·

胰管结石的诊断与治疗

王成 黄强 刘臣海 林先盛

目的探讨胰管结石的诊断方法及如何选择合理的治疗方式。方法对2005年3月至2009年8月收治的16例胰管结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果15例患者以不同程度的上腹痛就诊，1例以不规则腹泻就诊。血、尿淀粉酶高于正常值上限3例，血糖升高4例。B超、CT、MRI、ERCP和腹部平片的诊断率分别为93.8%(15/16)、68.8%(11/16)、57.1%(4/7)、100%(2/2)和50%(3/6)。治疗方式包括内镜下胰管括约肌切开取石+胰管支架引流术2例，胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术12例，胰十二指肠切除术1例，胰体尾切除+胰管空肠Roux-en-Y吻合术1例。全组无手术死亡病例。治疗后腹痛症状均有明显改善。随访14例，无结石复发，失访2例，随访率为87.5%，随访时间为1～53个月。结论胰管结石首选B超检查，多种影像技术的联合应用可明显提高诊断率。全面的影像学检查是判断选择内镜治疗抑或是手术治疗的重要依据。随着内镜治疗技术的逐步成熟，ERCP将与外科手术一样成为胰管结石重要的治疗手段 。

胰腺管； 结石； 诊断； 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 外科手术

胰管结石是临床少见疾病，缺乏特异性症状。我院2005年3月至2009年8月共收治胰管结石16例，取得较满意的疗效。现就胰管结石的诊断与治疗方式报道如下。

资料与方法

一、一般资料

16例胰管结石患者中男9例，女7例，年龄13～50岁，平均32岁。15例以不同程度的中上腹部疼痛就诊，病程15 d～9年不等，1例血糖增高伴不规则腹泻10年初诊为糖尿病收住内科治疗。16例中4例合并糖尿病，2例有明显的腹泻及消瘦，5例有饮酒史。

二、实验室及影像学检查

血、尿淀粉酶高于正常值3例，血淀粉酶值在133～172 IU/L(正常值为30～110 IU/L)不等；血糖升高4例，血糖值在10.8～16.2 mmol/L(正常值为3.9～6.1 mmol/L)不等。全部患者均行B超检查，其中胰管扩张的诊断率为100%，胰管结石的诊断率为93.8%(15/16)； CT检查16例，其中胰管扩张的诊断率为75.0%(12/16)，胰管结石的诊断率为68.8%(11/16)，4例仅考虑慢性胰腺炎，未见其他异常； MRCP检查7例，其中胰管扩张的诊断率为100%(7/7)，胰管结石的诊断率为57.1%(4/7)；腹部平片检查6例，胰管结石的诊断率为50%(3/6)； ERCP检查2例，均提示胰管结石伴胰管扩张，诊断正确率为100%。

三、治疗方法

全组16例中14例行外科手术治疗，其中胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术12例，胰头十二指肠切除1例，胰体尾切除+胰管空肠Roux-en-Y吻合术1例；2例行内镜治疗，即内镜下胰管括约肌切开(或扩张)取石+胰管内塑料支架支撑引流术。

结 果

14例手术患者术中均发现胰腺质地较硬，胰管均有不同程度的扩张，直径约0.8～2.5 cm，胰管管壁增厚，管腔内有多发性结石，多呈圆形、卵圆形，部分为不规则形，呈鹿角样结石或沿胰管生长的铸型结石。无手术死亡，术后13例腹痛症状缓解。2例内镜治疗患者的结石均为蛋白拴样，质地松软，术后症状缓解。随访到2009年8月，随访时间为1～53个月，2例失访，余14例患者均无结石复发。

讨 论

胰管结石是临床少见疾病，其发病率尚不确切。早年Feldman认为，该病占尸检材料的0.09%～0.13%[1]，国内李兆申等[2]报道，该病仅占ERCP受检人数的0.5%。近年来随着慢性胰腺炎发病率的增高，与之相关的胰管结石也有上升趋势，文献报道慢性胰腺炎的胰管结石发生率高达30%～90%[3-4]。

胰管结石的病因尚不清楚，普遍认为与酗酒、慢性胰腺炎、胆道结石或感染、胆道蛔虫症、营养不良、遗传因素、甲状旁腺功能亢进等有关[5]。但本组16例中有明确饮酒史者仅5例，而14例手术治疗患者术中均发现胰腺呈慢性炎症改变，说明胰管结石与慢性胰腺炎关系密切。目前多数学者认为，胰管结石可能与抑蛋白的分泌减少有关[6-7]。抑蛋白存在于胰液中，具有鳌合钙的作用，通过和碳酸钙的活性部位结合从而抑制其结晶与沉淀。各种原因导致胰腺分泌抑蛋白的减少，就会导致胰液中碳酸钙过饱和而析出结晶形成结石。

胰管结石的临床表现主要以不典型的腹痛或腰背部放射痛为主，少部分患者有慢性胰腺炎或胰腺功能不全的症状，如消化不良性腹泻、营养不良性消瘦、糖尿病等。本组16例中， 15例以不同程度的上腹痛就诊，4例合并糖尿病，2例有明显的腹泻及消瘦。由此可见，胰管结石没有特异的临床表现，确诊主要依靠影像学检查。临床上影像学检查常以B超作为首选。B超可以发现胰管结石的大小、数目、部位，了解胰管扩张的程度以及是否合并胆道疾病等，是一种简便易行、经济安全的检查方法。但肠道气体的干扰以及超声医师的经验和水平常可影响到检查结果。CT和MRI能直观地显示胰管的走行、扩张或狭窄程度，结石大小、数目及分布情况，不受肠道气体的干扰，同时可以发现是否合并胰腺肿瘤及胰周脏器的病变，对选择治疗方式有重要的指导意义。ERCP既是诊断方法，也是治疗手段。目前认为，ERCP是胰管结石诊断的“金标准”[8]。其获得的胰胆管的直接影像以及结石的分布情况，对判断是否内镜治疗抑或是手术治疗有着决定性的价值。但ERCP技术要求较高，且有一定的并发症发生率，对胰管狭窄、变形、结石阻塞者易致操作失败。腹部X线平片可于第2腰椎至第12胸椎之间的脊柱两侧显示高密度影，但易与胰腺本身及附近脏器的钙化灶甚至肾结石相混淆，且在结石形成初期以蛋白成分为主时，X线片可不显影。本组影像学检查中，B超、CT、MRI、ERCP和腹部平片的正确诊断率分别为93.8%、68.8%、57.1%、100%和50%。B超和CT的联合应用其诊断率可达100%。因此，我们认为联合应用影像学检查方法可明显提高诊断率，同时可以指导选择更为合理的治疗方式。胰管结石可导致胰管、胰实质的压力增高，引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化，加剧胰腺炎病情进展并诱发胰腺炎发作。由于胰管结石引起的反复腹痛常常影响患者的工作和生活，且胰管结石是诱发胰腺癌的高危因素，并可影响胰腺内外分泌功能，去除结石后可明显改善胰腺炎的预后[9]。因此，目前多数学者主张胰管结石一经确诊就应积极治疗，以达到取尽结石、解除狭窄及通畅引流的目的。胰管结石传统而有效的治疗方式是外科手术，常用术式有：(1)胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术。该术式应用广泛而普及，技术条件要求不高，且治疗效果确切，是目前治疗胰管结石最常用的手术方式。本组12例(85.7%)采用该术式。手术关键是取尽结石，合并有胰管狭窄者应将狭窄胰管段切开，胰肠吻合口不小于6～8 cm。(2)胰体尾切除术。对局限于胰体尾部结石合并有胰管狭窄或肿瘤，或胰体尾分支胰管的铸型结石难以取尽的患者可以选择该术式，对疑有胰管开口处狭窄的患者应加做胰管空肠吻合术。本组1例(7.15%)采用该术式。(3)胰十二指肠切除术。适用于胰头部结石合并胰腺癌变或胰头部广泛钙化、胰头部结石不能取出或切开取石致胰头破损严重者。本组1例胰管结石伴胰头囊性占位患者行胰十二指肠切除术，效果满意。由于胰十二指肠切除术创伤大，技术要求高，并发症多，因此，对于单纯的胰管结石，应尽量避免行胰十二指肠切除术，必须行胰十二指肠切除者，应该由有经验的外科医师主导手术，以尽量保证手术的安全。

随着内镜器械的不断改进和操作技术的不断提高，特别是治疗性ERCP在临床上的广泛应用，使胰管结石的治疗模式发生了改变。胰管结石的内镜治疗是在十二指肠镜下行Oddi括约肌和胰管括约肌切开后，用网篮取出结石或在内镜下置放胰管引流支架，具有创伤小、恢复快、可重复等优点，是一项安全有效的治疗方式[10-12]。但内镜治疗胰管结石对设备和技术条件要求较高。本组尝试采用内镜治疗2例，治疗后均取得了满意的效果。结合文献和体会，我们认为内镜取石应该遵循以下适应证：(1)结石在胰管内较为游离，而网篮易于捕捉者；(2)影像学资料综合判断认为是蛋白拴样的松软结石者；(3)有胰管狭窄者，可行柱状气囊扩张或置入抽线式金属支架取出结石[13]；(4)术前判断结石虽无法取出或取尽，但患者体质较弱或有严重合并症无法耐受手术者，可行胰管支架或鼻胰管引流，以解除梗阻，缓解症状。

总之，全面的影像学检查是判断选择内镜治疗抑或是手术治疗的重要依据。随着内镜治疗技术的逐步成熟，ERCP将与外科手术一样成为胰管结石重要的治疗手段 。

[1] 孪景新，许桂香著.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1985：355.

[2] 李兆申.胰腺结石15例报告.中华消化杂志，1992，4：238-239.

[3] Devière J,Delhaye M,Cremer M.Pancreatic duct stones management.Gastrointest Endosc Clin N Am,1998,8:163-179.

[4] 张国伟，周杰，李朝龙，等.胰石症的诊断与治疗体会(附16例报告).中华肝胆外科杂志，2003，9:648-650.

[5] 赵向前，冯玉泉，周宁新，等.胰管结石的诊断和治疗.中华普通外科杂志，2002，17:747-748.

[6] 陈炯，李乃刚，胡晔. 胰管结石的诊断与治疗.中华肝胆外科杂志，2001，7:564-565.

[7] 赵桂兰，施小宇，刘颖斌. 胰管结石诊治13例报告.中华普通外科杂志，1999，14:91-93.

[8] Howell DA.Pancreatic stones:treat or ignore? Can J Gastroenterol,1999,13:461-465.

[9] Mergener K,Kozarek RA.Therapeutic pancreatic endoscopy.Endoscopy,2003,35:48-54.

[10] 龚彪.内镜下诊治伴发胰管结石慢性胰腺炎的价值.胃肠病学和肝病学杂志，2009:18-20.

[11] 李兆申，任洪波，孙振兴，等.经内镜治疗胰管结石的临床研究. 解放军医学杂志,2002,27:790-791.

[12] 吴瑜，秦明放，王庆，等.胰管结石的内镜诊断与治疗探讨.中华消化内镜杂志,2006,23:209-210.

[13] 杨秀疆,谢渭芬,林勇,等.内镜下抽线式金属支架取出胰管结石——附3例报告.胰腺病学,2007,7:363-365.

2009-09-07)

(收稿日期：吕芳萍)

Diagnosisandtreatmentofpancreaticductstone

WANGCheng,HUANGQiang,LIUChen-hai,LINXian-sheng.

DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

WANGCheng,Email:shengyiwangcheng@yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the methods of diagnosis and appropriate treatment of pancreatic duct stone.MethodsClinical data of 16 patients with pancreatic duct stone from March, 2005 to August, 2009 were analyzed retrospectively.Results15 patients presented with varying degrees of upper abdominal pain, another one with irregular diarrhea. Serum and urine amylase level was higher than the upper limit of normal level in 3 patients; serum glucose was elevated in 4 patients. The diagnostic accuracy by B-ultrasonography, CT, MRI, ERCP and KUB was 93.8% (15/16), 68.8% (11/16), 57.1% (4/7); 100% (2/2) and 50% (3/6), respectively. 2 cases underwent endoscopic pancreatic sphincterotomy+pancreatic stent drainage, 14 cases were treated with surgery, including transpancreatic duct lithotomy + pancreatic jejunal anastomosis in 12 cases, pancreatoduodenectomy in 1 case, and pancreatic body and tail resection+pancreatic jejunal Roux-en-Y anastomosis in one case. All operations were successful without mortality, and abdominal pain was significantly improved. Follow up of 14 cases showed no stone recurrence. Two patients were lost in follow up, so the follow up rate was 87.5% with the duration ranging from 1 to 53 months.ConclusionsB-ultrasonography was the best imaging examination for pancreatic duct stone, but the combined application of imaging tests could significantly improve the diagnostic yield, and imaging examination provided an important basis for the choice of treatment method. With the improvement of endoscopic techniques, ERCP will be as important as surgery for the treatment of pancreatic duct stone.

Pancreatic ducts; Calculi; Diagnosis; Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; Surgical procedures, operative

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.007

230001 合肥，安徽医科大学附属安徽省立医院普通外科

王成，Email:shengyiwangcheng@yahoo.com.cn