完善特殊医用材料医保结算管理探索

文/严 娟 张建军 陈 葵 何 湘

完善特殊医用材料医保结算管理探索

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特殊医用材料在价格管理、使用管理等方面存在的薄弱环节，说明加强精细化管理势在必行。江苏省探索的准入法管理、分级定点管理、结算价格管理和分担机制的建立等，向精细化管理迈进了一大步。

特殊医用材料是指医疗机构按照规定目录向患者提供使用的与其治疗项目相对应的一次性卫生材料、植入介入材料等。这类特殊医用材料可在基本治疗项目之外另行收费，是基本医疗保险诊疗项目中的重要组成部分。特殊医用材料费用在一些手术中甚至占到手术总费用的60%以上，同时在医疗保险统筹基金支付中也占很大比例。如果管理不善，必将对医保基金管理产生较大影响。因此，不断探索和完善特殊医用材料的结算管理，逐步实现由“粗放”向“精细”的转变尤为必要。

一、特殊医用材料医保结算支付现状

2005年，江苏省建立了医疗保险特殊医用材料目录库，共计902项，采用对应医疗服务项目的二级编码进行管理。即以国家统一的9位编码为基础，每一个编码代表一个项目，根据不同情况，在编码后增加一个阿拉伯数字，以区分具体的特殊医用材料名称。

定点医疗机构对应特殊医用材料目录库，根据物价的二级编码进行维护。对列入品种管理目录的特殊医用材料，实行差率和差额“双控”的办法。即医疗机构按实际购进价格，以顺加最高不超过5%的差率作价，单件材料的加价金额不得超过100元。对特殊医用材料的准入，江苏从先期的排除法逐步过渡到了准入法，并将其纳入定点医疗机构医保费用结算管理。结算采取多种方式相结合：对大多数一级及以下医院采用“总额控制”的办法；对二级以上医院采用“总额预算、弹性决算、部分疾病按病种付费”相结合的支付方式，即对特殊医用材料设定最高支付限额。

这些比较粗放的管理方式在医疗保险制度运行初期起到了积极作用，尤其对新医疗技术的应用起到了一定的促进作用。但是，随着医疗事业的发展，新的医用材料的不断涌现，这种管理方式也逐渐显现出弊端。

二、特殊医用材料医保结算管理存在的问题

1.名称、规格、品牌不规范

我国目前对医用材料的注册证名称、规格的描述缺乏标准化规定，同类产品不同厂家申报登记的注册证名称、规格差别较大；同一注册证名称下包含许多产品系列和规格，有些系列和规格又单独注册名称；有些产品注册证名称与临床的习惯性称呼差异较大；同一品牌在不同的注册证上描述不一致（见下页表1、表2、表3）。

2.价格管理缺失

由于缺乏标准化规定和描述，医用材料价格管理混乱。同类产品不同品牌、同一品牌不同规格的医用材料之间价格差别较大；产品注册的性能结构及组成与物价部门规定的医用材料内涵不一致，致使重复收费；目前医用材料由企业自主定价，价格的调控主要通过市场招投标，在国家、省、市、部队、医院等多种招投标并存的情况下，导致某些医用材料的中标价格差别较大，也增加了销售成本；各地主管部门对医院是否执行标价没有进行强制性监督制约，没有及时将医用材料的各种招标价格信息与医院共享，也没有向患者公开，使其失去了选择比较和监督的权利。

3.各医院管理力度不一致

各家医院在特殊医用材料的准入和使用管理上宽严不一。有些医院专门成立了由医院多个部门组成的领导小组，负责对医用材料进行把关审核。而有些医院则完全由临床各科主任决定，为过度医疗的发生提供了可乘之机。

4.入世后进口医用材料的关税减让政策并没有让患者真正得到实惠

中国自从加入世贸组织后，进口医用材料的关税逐年递减，但是价格仍然居高不下，并未让广大患者得到真正的实惠。

表1

表2

表3

三、特殊医用材料医保结算管理的探索

近几年，由于医学技术的不断发展，新型医用材料不断出现，特殊医用材料在总医疗费用中的占比越来越高。这就要求我们不断探索和完善特殊医用材料医保结算管理，逐步实现由“粗放”向“精细”的转变，使特殊医用材料医保费用的支付方式和支付标准走向科学化。

1.准入法管理

江苏的准入法管理，是在原制定的特殊医用材料价格目录的基础上，建立基本医疗保险中心项目库，合计2万余条，项目分类表合计558条。建立定点医疗机构项目库，合计55万余条。定点医疗机构需要采用新的诊疗项目和特殊医用材料，必须对应中心项目库进行申报准入。医院首先通过网上申报，并提供新增诊疗项目和特殊医用材料物价批文，医保经办机构组织专家论证、小组集体讨论或省市讨论、网上公示、行政答复，最终确定项目和材料的准入。

2.分级定点管理

根据医疗机构等级、类型和专科特点，分别确定各级定点医疗机构基本医疗保险诊疗项目和特殊医用材料的使用范围。对于部分高新技术的诊疗项目，根据定点医疗机构业务开展的成熟度和规范要求，严格控制基本医疗保险的定点服务范围。并且将特殊医保材料的分级定点管理与医疗保险定点医药机构分级化管理结合起来，做到对特殊医用材料的管理与医保定点医药机构的考核相结合、特殊医用材料的医保支付与定点医药机构的诚信度相结合。

3.条形码信息管理

特殊医用材料中心库信息包含条形码信息中的品牌、名称、规格等重要元素。凡使用体内置放材料、介入材料、价格为1000元及以上的其他昂贵医用材料，定点医疗机构作为乙方必须在患者病历上粘贴条形码。对单个材料无条形码的，须在病历上注明外包装上的条形码，并向医疗保险经办部门备案。

4.结算价格管理

特殊医用材料的结算价格以本省、市招标价为基础，如无本省、市招标价的，原则上以北京招标价或医保中心库计算价格为基础。定点医疗机构应根据网上公布的招标价及物价部门规定的加价率进行调整，确保特殊医用材料的价格不得高于上述结算价格上限。定点医疗机构因不及时调整价格造成的多收费，医疗保险经办部门将予以追回。部队医疗机构参照地方招标价格执行。

5.合理分担机制

合理界定基本医疗保险诊疗项目和特殊医用材料的支付范围和标准，分甲、乙、丙三类。个人分别按规定的自付比例分担费用。凡有费用支付上限规定的特殊医用材料，限额以上部分由个人自付；限额内的费用，个人按规定的自付比例分担费用。

6.长效动态管理机制

根据医疗技术发展和基金结余情况，适时调整基本医疗保险的报销范围和标准。每季度都对基本医疗保险项目中心库和定点医疗机构项目库进行调整或完善，确保医保患者能最大程度、合理、安全地享受新医疗技术带来的成果。

7.探索建立价格谈判机制

会同物价、卫生、药监等多个部门探索建立特殊医用材料的价格谈判机制，“团购”医疗服务。通过和医药机构、特殊医用材料供货商的谈判，集体购买医疗服务，以降低医疗费用。

1江苏省医疗保险基金管理中心2南京市医疗保险结算管理中心)