高血压患者发生心血管事件危险因素的探讨

林建珍,姚月娴,林金秀

高血压患者发生心血管事件危险因素的探讨

林建珍＊＊,姚月娴,林金秀

目的：探讨心血管危险因素对高血压患者 10年间发生心血管事件的影响。

方法：将随访到的 380例住院高血压患者,根据患者是否在 10年间新发主要心血管事件分为两组：事件组(n=159,至少新发主要心血管事件中的一项),无事件组(n=221,没有新发任何一项主要心血管事件),分析两组高血压患者的基线危险因素的特征及其对新发心血管事件的的影响。

结果：159例新发心血管事件中发生率由高到低依次为脑血管病(23%)、冠心病(22%)、心脑血管病死亡(17%)、肾功能受损(15%)、心功能不全(12%)、糖尿病(11%)。事件组高血压患者合并基线危险因素的平均个数显著高于无事件组(2.17±1.05比 1.36±0.97,P＜0.001)。事件组高血压患者高龄、血脂异常、糖尿病、吸烟、早发心血管病家族史比例显著高于无事件组(均 P＜0.05)。经多因素 Logistic回归,并调整年龄、性别、血压水平、高血压病程、脉压影响后,吸烟、糖尿病、血脂异常与新发心血管事件呈正相关,比值比(OR)分别为 2.667(95%CI：1.449～4.478)、1.854(95%CI：1.027～3.346)、1.657(95%CI：1.028～2.672)。调整混杂因素后,每增加一个危险因素,新发心血管事件危险增加46%。

结论：吸烟和糖尿病是高血压患者发生新发心血管事件的主要可改变危险因素。关键词 高血压;吸烟;新发心血管事件

(Chinese Circulation Journal,2010,25：456.)

高血压是心脑血管病的第一危险因素,我国高血压患者的主要预后是心脑血管病。超过 80%高血压患者合并一种以上其它心血管危险因素[1,2],主要包括血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等。单纯高血压并不可怕,几种危险因素中度升高对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险[3]。因此,评价高血压患者的心血管危险还要综合分析其它危险因素,但不同危险因素对心、脑、肾不同靶器官的长期影响是否一致,尚不清楚。本研究旨在通过回顾性分析不同危险因素对高血压患者 10年间发生主要心血管终点事件的影响,探讨影响高血压预后可改变的最主要危险因素,为寻找我国心血管病防治突破口提供依据。

1 材料和方法

对象：本研究对象为 1995～2001年在我院住院高血压患者 456例,随访资料于 2006年一次性收集完成,其中 70例患者因搬迁等原因失访,6例非心血管病死亡(2例肺癌,1例肝癌,1例前列腺癌,1例结肠癌,1例骨折合并肺部感染)未列入本研究。最后对随访到资料完整的 380例(83.3%)进行研究,其中男性213例(56%),女性 167例(44%),平均年龄为 62.67±10.91(31～95)岁。平均随访间隔时间为 8.56±1.24(5～10)年,93例(24.5%)随访满 10年,287例(75.5%)随访时间为5～9年,

项目及分组：①住院时的资料包括年龄、性别、高血压病程、吸烟、早发心血管病家族史、血压、体重指数、血糖、血脂、血清肌酐、左心室质量指数;②随访时的主要心血管事件及终点事件指标包括心脑血管病死亡、冠心病(心绞痛或心肌梗死)、新发糖尿病、心功能不全、脑血管病(缺血性脑卒中、脑出血)、肾功能受损。根据患者随访期间是否新发主要心血管事件分为两组：无事件组(n=221)：没有新发任何一项主要心血管事件;事件组(n=159)：至少新发主要心血管事件中的一项。

诊断标准：参照中国高血压防治指南(2005年修订版[1])的标准。心血管病的危险因素：①年龄：男性＞55岁,女性 ＞65岁;②吸烟 ：≥1支 /日,持续 1年以上者;③血脂异常：总胆固醇(TC)≥5.7 mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＞3.6 mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1.0 mmol/L,或正在治疗的血脂异常患者;④早发心血管病家族史：一级亲属(父母、子女以及兄弟姐妹),发病年龄 ＜50岁;⑤肥胖：体重指数(BMI)≥28 kg/m2;⑥糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.1 mmol/L,或正在治疗的糖尿病患者。

靶器官损害(TOD)：左心室肥厚：左心室质量指数,男≥125 g/m2、女≥120 g/m2。并存的临床情况：(1)冠心病：①冠状动脉(冠脉)造影显示冠脉狭窄 ＞50%或曾有经皮冠脉腔内成形术(PTCA)、冠脉搭桥、心肌梗死病史者;②临床症状及系列心电图、动态心电图、平板运动试验心电图、单光子发射计算机断层成像(SPECT)心肌核素显像中三个以上阳性者。(2)心肌梗死：血清肌钙蛋白 I(TnI)升高伴心绞痛及心电图缺血性改变,包括 ST段抬高心肌梗死和非 ST段抬高心肌梗死。(3)脑血管病：临床症状及计算机断层摄影术(CT)或核磁共振成像(MRI)影像阳性者(包括缺血性脑卒中,脑出血和一过性脑缺血发作)。(4)心功能不全：临床症状及心脏超声证实：收缩性心功能不全者为射血分数 ＜0.4,舒张性心功能不全者为二尖瓣舒张早期与晚期血流速度比率(E/A)＜1。(5)肾功能受损：血清肌酐 (Cr),男性 ＞133μmol/L,女性 ＞124μmol/L。(6)死亡：心脑血管病导致的死亡。

方法：以上各生化指标均在本院生化中心实验室最佳条件下应用日本产 7100 HITACH全自动生化分析仪进行测定,随访的心血管事件均为三级甲等医院明确的诊断。

统计学分析：采用 spss13.0软件包统计分析。各计量资料用均数 ±标准差表示,其两组间比较采用独立样本 t检验;计数资料用百分率和构成比表示,其组间比较采用 R×C列联表卡方检验;Logistic回归分析各危险因素对新发心血管事件发生的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基本情况：与无事件组比较,事件组舒张压、体重指数、甘油三酯均显著降低(P均 ＜0.05),差异有统计学意义。与无事件组比较,事件组年龄、病程、脉压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、危险因素、左心室质量指数、血清肌酐均显著增大(P均 ＜0.01),差异有统计学意义。收缩压、高密度脂蛋白胆固醇水平均无统计学意义(P均 ＞0.05)(表 1)。所有患者入组时均无冠心病、脑血管病、心功能不全及肾功能不全等。

新发心血管事件及终点事件发生率：对患者新发心血管事件进行分类,新发脑血管病发生率最高,占全部新发心血管事件的 23%(37/159),其它的由高到低依次为冠心病 22%(35/159)、心脑血管病死亡 17%(27/159)、肾功能受损 15%(24/159)、心功能不全12%(19/159)、糖尿病 11%(17/159)。其中 6例冠心病合并新发糖尿病,4例合并心功能不全(收缩性心功能不全 1例,舒张性心功能不全 3例),同时合并新发糖尿病及心功能不全有 2例。

两组患者各危险因素比较：事件组高血压患者年龄、血脂异常、糖尿病、吸烟、早发心血管病家族史发生率及基线危险因素的平均个数显著高于无事件组(P均 ＜0.05),而肥胖发生率两组差异无统计学意义 (P＞0.05)。(表 2)

表 1 两组患者基本情况比较(±s)

表 1 两组患者基本情况比较(±s)

注：＊：包括年龄、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病。1 mmHg=0.133 kPa

项目 无事件组(n=221)事件组(n=159) P值年龄(岁) 58.99±10.53 67.78±9.25 ＜0.001病程(年) 6.85 8.85 0.015收缩压 (mmHg) 159.72±26.52 162.90±26.79 0.253舒张压(mmHg) 92.58±12.21 89.38±13.73 0.017脉压(mmHg) 67.15±21.01 73.52±22.32 0.005体重指数(kg/m2) 25.14±2.66 24.24±3.10 0.003甘油三酯(mmol/L) 1.95±0.95 1.74±0.89 0.029总胆固醇(mmol/L) 4.92±1.03 5.23±1.22 0.011低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2.94±0.97 3.20±1.15 0.015高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.20±0.28 1.22±0.31 0.631空腹血糖(mmol/L) 5.47±1.14 5.95±2.03 0.008危险因素＊(个) 1.36±0.97 2.17±1.05 ＜0.001左心室质量指数(g/m2)122.54±29.17 145.86±40.01 ＜0.001血清肌酐((mol/L) 103.33±21.28 110.75±36.13 ＜0.01

表 2 两组患者各危险因素比较[%(例)]

各危险因素对新发心血管事件的单因素 Logistic回归：按各危险因素是否异常(是 =1,否 =0)为自变量,新发心血管事件(有 =1,无 =0)为因变量,分别对各危险因素进行单因素 Logistic回归分析,结果发现,年龄 (r=1.72)、吸烟 (r=0.7)、血脂异常(r=0.60)、糖尿病(r=0.93)及早发心血管病家族史(r=1.02)均和高血压患者新发心血管事件有显著的正相关(P均 ＜0.05～0.01)。肥胖与高血压患者总的新发心血管事件相关性不显著。

各危险因素对心血管事件的多因素 Logistic回归：考虑到混杂因素的影响,进一步把性别(女 =0,男 =1)、病程分层(＜5年 =0、5～10年 =1、≥10年 =2)、年龄分层、基础及随访时收缩压水平引入回归模型,进行逐步 Logistic回归,最后进入模型的项目有年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病,但仅有吸烟对发生心血管事件的影响度最大(r=0.981,OR=2.667,P＜0.001)。 (表 3)

表3 各危险因素对新发心血管事件的多因素Logistic回归

每增加一个危险因素对新发心血管事件的影响(Logistic回归)：按高血压合并危险因素个数(0～≥4个)分为五部分(单纯高血压者,高血压合并 1个、2个、3个及≥4个危险因素者),调整高血压病程和性别、年龄、脉压后,每增加一个危险因素,新发心血管事件危险增加 46%(OR=1.46,95%CI：1.13～1.88)。进一步以单纯高血压者为基础水平(OR=1),高血压合并 1个、2个、3个及≥4个危险因素者新发心血管事件的 OR分别为 1.98、3.34、3.84和 4.90,P均＜0.01。

3 讨论

本研究是一个回顾性研究,探讨高血压患者合并不同危险因素对新发心血管事件的影响。高血压不仅是我国最常见的心血管病,而且是脑卒中最主要的危险因素。本研究随访结果显示：高血压患者,不管是否合并危险因素,10年心血管事件预后,主要是脑血管病,占主要新发心血管事件的 23%,符合脑卒中是高血压的主要转归[2]。

本研究发现事件组高血压患者血脂水平、血糖水平、吸烟、早发心血管病家族史、血脂异常、血糖异常发生率均显著高于无事件组,进一步证实了这些基线危险因素对增加心血管病发生危险的作用[1]。个体危险因素越多,心血管病发病风险也越高。多种危险因素的聚集,并存在相互作用,使发生心血管病的危险呈几何级别而不是线性增加,总危险高于各危险因子之和[3]。本研究发现,事件组高血压患者合并基线危险因素的平均个数显著高于无事件组,说明合并危险因素多的高血压患者 10年预后差,高血压患者平均每增加一个危险因素,新发心血管事件的相对危险增加46%。

吸烟是重要的心血管病危险因素之一,世界卫生组织将吸烟、蔬菜水果摄入不足和缺乏体力活动等列为非传染性疾病的主要危险因素[4]。日本一项对41 782名男性人群进行的前瞻性研究发现[5],吸烟是心血管病的独立危险因素,吸烟可增加缺血性心脏病危险 2.51倍、脑血管病 1.39倍、总心血管病 1.6倍,三者都与吸烟量和吸烟持续时间呈正相关。在本研究中,吸烟可增加高血压患者 10年新发心血管事件危险2.67倍。尤其在我国,吸烟者每天吸烟支数较多,烟龄较长,是我国除高血压外最重要的一个危险因素。心血管疾病死亡中有 34.9%归因于高血压,31.9%归因于吸烟,66.8%归因于此两个危险因素的作用[4]。

糖尿病是心血管病重要的独立危险因素,冠心病等危症,约 70%糖尿病死于心脑血管并发症,占糖尿病死亡原因的首位[6]。本研究中,调整混杂因素影响后,血糖异常的高血压患者可以单独增加 10年后新发心血管事件的危险 1.85倍,血糖升高的“糖毒性”损伤血管内皮功能[7,8],增加血小板聚集能力和血液高凝状态,提高氧化应激反应,减少一氧化氮产生,促使炎症介质介导的细胞增殖加剧,同时导致肾小球高滤过、高灌注,增加肾小球基底膜通透性,最终导致糖尿病肾功能受损及心血管事件的发生。

然后,本研究也发现,事件组体重指数低于无事件组,事件组肥胖率也低于无事件组,但未达统计学意义。这与传统认为的体重指数增加是心血管事件的一个独立危险因素不符,究其原因可能有：①与入选人群为南方人有关,研究表明我国南方人群平均体重指数为(21.9±2.9)kg/m2[9],较北方人群的体重指数均值(22.4±3.3)kg/m2低,同时体重指数在 45岁前随年龄增加有一上升趋势,但 45岁后又有一下降趋势,本研究人群平均年龄为(62.67±10.91)岁,体重指数切点较低。②本研究采用体重指数判断肥胖标准,未采用腹围或腰臀比等反映腹型肥胖的指标。③肥胖对不同心血管事件的影响机制和程度不同,瘦的高血压患者,机体抵抗力较差,我国有报道低体重与心血管死亡及全因死亡增加有关[10]。

总之,在可改变的心血管危险因素中,吸烟是高血压患者发生心血管事件的主要危险因素,其次是糖尿病和血脂异常,而体重指数与高血压患者新发心血管事件关系不明显,提示在我国,树立控制血压,戒烟为突破口的综合防治策略是防治心血管病的基本策略。

本研究尚存在一些不足,①本研究的患者由于时间跨度较大以及搬迁等因素导致随访的量不够多;②因例数不多,本研究只对总的主要新发心血管事件进行分析,尚需积累病例进一步分析每个具体事件的情况;③未能进一步分析吸烟支数及吸烟年限对心血管事件的影响;④收集的治疗药物、治疗方案及依从性资料有限,未能进一步分析这些因素对心血管事件的影响。

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压杂志,2005,13(增刊)：1-53.

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(编辑：常文静)

Discussion of the Major Risk Factors on Cardiovascu lar Disease in Hypertension Patients

LIN Jian-zhen＊＊＊,YAO Yue-xian,LIN Jin-xiu.
Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou(350005),Fujian,China Corresponding Author：LIN Jin-xiu,Email：linjinxiu@medmail.com.cn

Objective：To investigate the risk factors for the incidence of new onset of cardiovascular disease(CVD)event in hypertension patients in recent 10 years.

Methods：We followed-up 380 patients who were treated in-hospital for hypertension.The patients were divided into two groups according to the attack of new CVD event in last 10 years.Event group,n=159,and Non-event group,n=221.We analyzed and compared the characteristics of the basic risk factors for new CVD event in both groups.

Results：In Eventgroup,the prevalence of new CVD attacks were as stroke 23%,coronary heart disease 22%,CVD death 17%,impaired renal function 15%,cardiac dysfunction 12%and diabetes 11%respectively.Themean number of CVD risk factors in Eventgroup was significantly higher than that in Non-eventgroup(2.17±1.05 vs.1.36±0.97,P＜0.001).The prevalence of elder age,dyslipidaemia,diabetes,smoking and the family history of early CVD onset were significantly higher in Event group than that in Non-event group(P＜0.05).After ad justing the age,sex,blood p ressure,course of hypertension and pulse p ressure,mu ltivariate analysis showed that smoking,diabetes and dyslipidaemia were positively reeated to new onset of CVD events OR：2.667(95%CI：1.499～ 4.478),1.854(95%CI：1.027～ 3.346)and 1.657(95%CI：1.028 ～ 2.672),respectively.With onemore risk factor,the rate of new CVD event could increase 46%.

Conclusion：Smoking and diabetes are themajor alterable risk factors for new onset of CVD event in patients with hypertension.

Hypertension;Smoking;New onset of CVD event

福建省教育厅科研基金(JB06245)

350005 福建省福州市,福建医科大学附属第一医院 心内科

林建珍 住院医师 硕士 主要研究方向为高血压及相关疾病 Email：lin.jianzhen@yahoo.com.cn 通讯作者：林金秀 Email：Linjinxiu@medmail.com.cn＊＊现工作于福建省级机关医院 心内科(350003)＊＊＊Now working at FaJan Province Govermental Hospital

R541

A

1000-3614(2010)06-0456-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.015

2010-01-05)

◦启事◦