对输卵管妊娠术后发生持续性异位妊娠的探讨

段文艳

对输卵管妊娠术后发生持续性异位妊娠的探讨

段文艳

目的 探讨持续性异位妊娠发生的原因及预防措施。方法分析3年内因输卵管妊娠进行开腹或腹腔镜手术治疗496例患者的临床资料。结果17例发生持续性异位妊娠。其中保守性手术后、保守性手术及术后药物治疗和根治性手术后持续性异位妊娠的发生率分别为7.78%、1.11%、0.74%。停经周数、术前血HCG水平和治疗方式与持续性异位妊娠发生密切相关。结论输卵管妊娠保守性手术后预防性应用药物治疗能明显降低持续性异位妊娠的发生率。

持续性异位妊娠;保守性手术;根治性手术;米非司酮

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006～2009年在我院因输卵管妊娠进行手术治疗的496例患者的临床资料，年龄在18～36岁，平均28岁，术中及术后病理回示均可见到典型绒毛。按不同手术治疗方式随机分为三组:A组:保守性手术组;B组:保守性手术加术后24 h内预防性口服米非司酮治疗5 d;C组:根治性手术组，统计各组术后发生PEP发病例数和发生率，比较不同手术治疗方式与PEP发生的相关性。

1.2 治疗方法 (1)保守性手术 常用有输卵管挤压术和开窗取胚术;(2)根治性手术即输卵管切除术;(3)米非司酮50 mg，2次/d，口服。

1.3 持续性异位妊娠诊断标准 输卵管异位妊娠术后应密切检测血β-HCG水平，若术后血β-HCG水平升高、术后3日血β-HCG水平下降＜20%，术后2周＜10%，均可诊断为持续性异位妊娠［1］。

1.4 统计学处理 采用χ2。

2 结果

2.1 不同手术治疗方式与PEP发生率 A组180例中发生PEP14例(7.78%);B组180例发生PEP2例(1.11%);C组136例中发生PEP1例(0.74%)。A组分别与B组、C组差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同治疗方法与持续性异位妊娠的发生率(例，%)

2.2 不同停经周数与PEP发生率 A组14例PEP患者中停经＜6周为8例，停经＞8周为4例，停经6～8周为2例;B组1例PEP患者为停经6～8周，1例停经＞8周;C组1例PEP患者为停经＞8周。三组共17例PEP患者中，停经＜6周为8例发生率47.06%，停经＞8周为6例发生率35.29%， 6～8周共3例发生率17.65%。停经＜6周或停经＞8周PEP发生率高于停经6～8周PEP发生率差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 术前不同血β-HCG水平与PEP发生率 A组中术前β-HCG≥3000mIU/ml者76例，10例发生PEP，发生率13.16%，β-HCG≤3000mIU/ml者 104例，4例发生 PEP，发生率3.85%;B组中术前β-HCG≥3000mIU/ml者68例，2例发生PEP，发生率2.94%，β-HCG≤3000mIU/ml者112例，无一例发生PEP。术前β-HCG≥3000mIU/ml者PEP发生率高于β-HCG≤3000mIU/ml者，差异具有统计学意义(P＜0.05)。对于术前β-HCG≥3000mIU/ml者，B组术后24 h内预防性口服米非司酮治疗5 d，较A组能明显降低PEP发生率，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗方式、停经周数、术前血β-HCG与PEP的关系

3 讨论

近年来，随着阴道B超及血β-HCG水平测定等早期诊断异位妊娠技术的提高，腹腔镜下保守性手术日益增多，持续性异位妊娠是术后较为常见、也是较为严重的并发症。本文统计其发生率为3.21%，与有关文献报道一致［2，3，4］。充分认识持续性异位妊娠发生的高危因素，并采取相应预防措施，能明显降低PEP发生率。本文对496例输卵管妊娠手术治疗、且术中及术后病理回示均可见到典型绒毛的患者发生持续性异位妊娠的临床资料进行分析，发现高危因素有①停经＜6周或停经＞8周;②术前β-HCG≧3000mIU/ml;③手术治疗方式及操作技巧，这与相关报道一致［3，4］。

3.1 不同停经周数与PEP发生相关性 停经＜6周，病灶较小，术中不能准确确定病灶位置，且早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清，手术剥离不易，容易残留滋养细胞;停经＞8周，绒毛组织已侵入输卵管肌层，术中难以取尽，故PEP发生率均较高。A组保守性手术 180例中发生 PEP14例(7.78%)，B组保守性手术加术后24 h内预防性口服米非司酮治疗5 d 180例发生PEP 2例(1.11%)，能明显降低PEP发生率。

3.2 术前不同血β-HCG水平与PEP发生相关性 术前β-HCG≧3000mIU/ml者，术中即使残留少数的绒毛组织，因绒毛滋养细胞活性较强仍可继续生长，发生PEP。因此，对于术前β-HCG≧3000mIU/ml者，术后24 h内预防性口服米非司酮治疗5天，能明显降低PEP发生率。

3.3 手术治疗方式与操作技巧 腹腔镜手术中，妊娠物取出方式与PEP形成有一定相关性［5］。因Troca直径较小，标本经过套管鞘取出时，妊娠产物会破碎，而散落在腹盆腔。故尽可能采取标本装袋取出，取出后也应注意袋底的完整性。输卵管妊娠破裂或流产时，部分妊娠产物会随血液排入腹腔。清理腹腔时需仔细，尤其是腹腔有粘连处。以往认为切除输卵管的根治术术后不会发生PEP，特别是术后3天血β-HCG下降满意者，可能忽视了对血β-HCG的定期随访，而发生PEP。本文根治术中发生1例PEP患者是在术后半月因再次下腹痛复诊发现的，故定期监测血β-HCG，追踪其下降情况非常重要。

米非司酮是孕酮拮抗剂，可以竞争性结合孕激素受体，起到阻断靶器官水平的作用［6］。它抑制滋养细胞增殖，诱导绒毛及蜕膜组织凋亡，使其变性坏死，使LH分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产。因此保守性手术后24 h内，尤其是有高危因素者，术后24 h内预防性口服米非司酮治疗5天能明显降低PEP的发生率。在手术过程中，应仔细操作，尽量完整取出标本，清理腹腔应充分彻底，术后坚持持续监测血β-HCG，尽可能避免因残留滋养细胞种植引起的持续性异位妊娠。

［1］ 乐杰.妇产科学．人民卫生出版社，2008:105-110.

［2］ Lund CO，Nilas L，Bangsgaard N，et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy:a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation.Acta Obstet Gynecol Scand，2002，81(11):1053-1059.

［3］ 罗国林.输卵管妊娠的腹腔镜手术.实用妇产科杂志，2002，18 (2):70-72.

［4］ 郑英，谭丽.持续性异位妊娠的诊治进展.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):197-198.

［5］ 祝文峰，李红梅，皮回春.输卵管妊娠腹腔镜术后持续性异位妊娠的相关因素分析.岭南急诊医学杂志，2006，11(4):78-79.

［6］ 张彤迪，吴瑞芳，卜鲜绿.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕后出血原因与卵巢功能状态关系的研究.实用妇产科杂志，2002，18(6):346-347.

To explore the incidence of persisitent ectopic pregnancy after tubal operation

DUAN Wen-yan．Department of Obstetrics and Gynecology，The Medical Care center For Women And Children Of LuoYang 471003，China

Objective To explore the reasons and preventive measures of persisitent ectopic pregnancy after tubal operation with laparoscope or laparotomy.MethodsA total of 496 cases who accepted the surgical operation of tubal pregnancy between 2006 and 2009 in this hospital were studied．Results There are 17 cases of persisitent ectopic pregnancy，in which the positive rate after the conservative operation，postoperative drug prevention therapy and the radical operation was 7.78%，1.11%、0.74%respectively.The cessative weeks of menstruation，the levels of preoperative blood HCG and treatment ways，all of above were closely related to persisitent ectopic pregnancy.ConclusionPostoperative drug prevention therapy can obviously reduce the incidence of persisitent ectopic pregnancy after tubal operation.

Persisitent ectopic pregnancy;Conservative operation;Radical operation;Mifepristone输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，手术治疗为其主要治疗方式之一，分为腹腔镜或开腹形式下保留患侧输卵管的保守手术和切除患侧输卵管的根治手术。持续性异位妊娠(PEP)是指残余滋养细胞继续生长，血β-HCG水平下降缓慢或上升，可再次发生出血，盆腔包块，引起腹痛等，是异位妊娠术后较为严重的并发症［1］。本文对我院近3年内输卵管妊娠术后发生持续性异位妊娠的临床资料进行分析，探讨其发生原因、预防。

471000洛阳市妇女儿童医疗保健中心