住院患者应用第二类精神药品情况分析

李志玲，常 宏，江 虹，樊丹怡，何 珊，邓少洁，邹 嵘(深圳市妇幼保健院药剂科，深圳 518028)

精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品，分为第一类和第二类。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。2005年11月国家出台并实施了《麻醉药品和精神药品管理条例》，进一步明确并加强了第二类精神药品的使用管理。我院也对该类药品的购买、保管和使用等诸环节都制定了严格的规定和要求。二类精神药品能否严格管理和合理使用是直接关系到人民身体健康、社会和谐发展的一件大事。在妇幼保健医院，合理应用二类精神药品更关系到下一代的成长。为此，笔者对深圳市妇幼保健院2006年1月—2008年12月住院患者第二类精神药品的使用情况进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院中心药房计算机管理系统提供的2006—2008年第二类精神药品应用数据，包括药品名称、规格、用量、金额、科室等。另以确定数量间隔法从我院住院药房第二类精神药品处方中随机抽取300张，抽检处方书写完整性。

1.2 方法

统计我院住院患者2006—2008年第二类精神药品应用金额及排序，各年度用量、用药频度(DDDs)及排序。采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)的分析方法，DDD是指为达到主要治疗目的的用于成人的平均日剂量。限定日剂量参考《中华人民共和国药典》(2005年版)、《新编药物学》(第16版)［1］及药品说明书的用法用量。计算出各药的用药频度(DDDs)，并对其进行分析。总用药量=规格×用量;DDDs=药品的总用量/该药的DDD值，DDDs值越大，说明此类药物的使用频率越高。

2 结果

2.1 各年度第二类精神药品金额及占药品总金额的比例

2006—2008年第二类精神药品用量和消耗金额呈逐年递增趋势，其中2006年为310 510.6元，2007年为421 065.6元，2008年为564 763.7元，第二类精神药品金额及占药品总金额的比例也稳中有升，见表1。

2.2 各年度第二类精神药品各品种应用金额及排序

我院住院患者苯巴比妥片、盐酸曲马多注射液、咪达唑仑注射液、艾司唑仑片的应用金额逐年稳步上升;苯巴比妥钠注射液从2006年到2007年明显上升，但到2008年有所回落;地西泮片用药金额比较平稳，见表2。

2.3 各年度第二类精神药品用量、DDDs及排序

盐酸曲马多注射液在各年度DDDs排序中始终居首位，苯巴比妥钠注射液、地西泮注射液分别居第2、3位，见表3。

2.4 处方完整性及其他项目抽检情况

在抽检的300张处方中，完整性调查结果为:姓名、性别、诊断、年龄、药品名称、剂量、用药天数、医生签名、药师处方等项目的完整性为100%;只有3张缺少科别项，占1%。抽检结果显示，单用第二类精神药品处方294张，占98%;联合应用2种第二类精神药品的有6张处方，占2%;未见3种以上联合应用情况。

表1 2006—2008年第二类精神药品使用金额及占药品总金额的比例Tab 1 Consumption sum of the second kind psychotropic drugs and its proportion in the total in the inpatient department from 2006 to 2008

表2 2006—2008年第二类精神药品各品种应用金额及排序Tab 2 Order of consumption sum of different kinds of second category psychotropic drugs in the inpatient department from 2006 to 2008

表3 2006—2008年第二类精神药品用量、DDDs及排序(用量单位:支、片)Tab 3 Order of consumption quantity and DDDs of all kinds of the second category psychotropic drugs from 2006 to 2008(unit:ampoule，tablet)

3 讨论

精神药品对中枢神经系统有抑制作用，长期使用会产生耐受性和依赖性，突然停药可产生戒断症状，故应严格控制用药，避免长期应用，使用过程中要密切观察患者的用药情况。

3.1 用量变化情况

第二类精神药品消耗金额逐年增加，年消耗药品金额由2006年的10 051 639元上升到2008年的14 054 090.1元。随着国家对麻醉药品和精神药品管理政策的不断调整，预计第二类精神药品的用量会继续呈现逐年上升趋势。第二类精神药品应用金额增长迅速，2007年增长率远高于住院药品应用金额的增长率，二者有显著差异。原因有:(1)随着近年我院病房大楼的改建，病床数量的扩大，诊疗人次逐年上升，手术患者急剧增多;(2)一般药品价格在逐年以较大幅度下调，而第二类精神药品在这3年中价格基本没有改变。住院患者常用第二类精神药品主要为注射液，其中最常用的7种第二类精神药品中，用药频度以盐酸曲马多注射液为最高，其次为苯巴比妥钠注射液、地西泮注射液。

3.2 盐酸曲马多注射液

DDDs是反映一个药品的使用频率，其值越大，则表明该药的使用频率越高。盐酸曲马多注射液在各年度DDDs中始终居首位，本品为中枢作用的阿片类镇痛药，为非选择性的μ、δ和κ阿片受体完全激动剂［2］，与μ受体的亲和力最高，无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，镇痛作用可维持4～6 h，可延长巴比妥类药物麻醉持续时间，与安定类药物同用可增强镇痛作用，具有轻度的耐药性和依赖性，可用于缓解癌症、骨折、手术等导致的中度至重度疼痛。与吗啡相比，盐酸曲马多在推荐的止痛剂量范围内无呼吸抑制作用，对心血管系统的影响轻微，用于术中及术后镇痛之用。我院为妇幼保健院，手术较多且手术量逐年增加，盐酸曲马多注射液主要用于各种疼痛及产科、妇科等麻醉术中、术后止痛，是目前硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉中常用的药物。我院常将曲马多注射液和氟哌啶一起使用，临床试验已经证实，曲马多可有效抑制区域麻醉后寒战，也可用于预防全身麻醉后寒战［3］。有研究［4］表明，硬膜外麻醉前肌注曲马多和氟哌啶，同时注意手术室环境温度及患者保温措施等结合应用可有效地预防低位硬膜外麻醉中寒战的发生，伍用氟哌啶可对抗曲马多可能引起恶心、呕吐等不良反应并协同产生一定的镇静作用，有助于避免患者对手术、麻醉过程产生恐惧和焦虑不安等不良情绪，两者合用可作为硬膜外麻醉手术过程中一种新的辅助药。

3.3 苯巴比妥钠注射液

苯巴比妥钠注射液在各年度DDDs排序中始终居第2位。本品对中枢神经系统有广泛抑制作用，随用量增加而产生镇静、催眠和抗惊厥效应，大剂量时产生麻醉作用，作用机制现认为主要与阻断脑干网状结构上行激活系统有关。本品还具有抗癫痫效应，其机制在于抑制中枢神经系统单突触和多突触传递，还可能与其增强中枢抑制性递质γ-丁氨酸的功能有关。血浆消除半衰期(t1/2)成人为48～144 h，小儿为40～70 h，肝、肾功能不全时血浆消除半衰期延长。在我院主要应用于新生儿科，苯巴比妥钠注射液被用于新生儿黄疸光疗中的镇静、抗惊厥及在早产儿中预防脑室内出血。苯巴比妥钠注射液具有降低脑代谢率、降低细胞内外水肿、降低颅内压、减少儿茶酚胺的释放、增加葡萄糖的转运以及镇静、抗痉挛等作用。其中抗镇静作用，已被人类研究证实可中止血压的突然升高，而血压的突然增高，已被肯定对脑室内出血的发生起重要作用。为有效降低脑室内出血的发生率，我院对胎龄小于34周的早产儿在产后6 h内常规给予苯巴比妥进行脑室内出血的药物预防，疗效肯定［5］。苯巴比妥片在我院主要用于儿童的高热惊厥的治疗。

3.4 地西泮注射液和地西泮片

地西泮注射液和地西泮片具有较高的使用频度，地西泮注射液在我院住院部主要应用于儿童抗癫痫和抗惊厥，地西泮片在我院主要用于抗焦虑、镇静催眠作用。地西泮注射液具有很强的抗惊厥和抗癫痫作用，研究表明［6］，持续静脉点滴地西泮疗效可靠、稳定，血药浓度稳定，平均血药浓度为(537.63±233.27)mg·L-1。在该血药浓度下是安全有效的，避免了间断用药造成的血药浓度忽高忽低对中枢神经所带来的不良影响，并且便于按发作时情况调整滴速;相对安全，不易发生呼吸抑制。但是幼儿中枢神经系统对本药异常敏感，应谨慎给药。提示我们在以儿童为主体应用此类药品时应加强效果和安全性的研究，结合儿童机体特点，逐步实行个体化给药，以保证精神药品的合理应用。

3.5 咪达唑仑注射液

由表2、表3可见，咪达唑仑注射液应用数量及金额逐年稳步上升。咪达唑仑具有苯二氮䓬类药物的抗惊厥、镇静、抗焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，对呼吸、心血管功能的影响较小，无组胺释放作用，也不抑制肾上腺皮质功能，对颅内压无明显影响。能透过胎盘屏障，但透过量少于地西泮。无胚胎毒性，无致畸、致突变作用，全部由手术室领取使用，主要用于手术前及重症监护患者的镇静以及全身麻醉诱导及维持。我院常将镇静剂咪达唑仑注射剂和芬太尼注射液一起组成镇痛泵，用于各种手术前、中、后的镇静与止痛，具有作用迅速、镇痛效果好、不良反应少等特点，是手术止痛的首选药。咪达唑仑加芬太尼用于局部麻醉，两者可以起协同作用，减少单独用药量，咪达唑仑可以增强麻醉性镇痛药的效果，延长镇痛时间，通过镇静或镇痛消除手术刺激，使血流动力学指标平稳，剂量依赖性不良反应较少［7］，是目前理想的药物组合。咪达唑仑注射液用量在稳步上升，与盐酸曲马多注射液用量变化一起间接反映了我院手术数量逐年增多的趋势。

3.6 艾司唑仑片

通过调查显示，苯二氮䓬类精神药品使用普遍，如地西泮片、艾司唑仑片。苯二氮䓬类具有良好的抗焦虑及镇静催眠作用，逐步取代了不良反应较大的苯巴比妥类药而成为镇静催眠药的首选。从地西泮片和艾司唑仑片的用法用量上看，地西泮片为1日1次，1次5 mg，艾司唑仑片为1日1次，1次2 mg，符合临床镇静、催眠的常用量。艾司唑仑片为高效镇静催眠药，治疗安全范围大，起效快，服后很快入睡，睡眠时间延长，同时睡眠质量得到提高，但在我院门诊用量较大，住院患者用药较少。

3.7 处方抽检情况

本次处方调查显示，第二类精神药品的处方(地西泮片、艾司唑仑片、苯巴比妥片等)每次不超过7 d常用量，符合《处方管理办法》的规定。在抽检的300张处方中，处方书写项目完整，联合应用情况以单用精神药品为主，占98%，联合应用2种药品的只占2%。由于处方样本较大，不可能对全部处方进行书写合理性调查，只能通过抽查形式进行，因而未能完全反映样本的真实情况，但可反映相关的信息。

4 结论

通过上述调查分析，我院第二类精神药品用量及消耗金额逐年上升，其主要是由于手术科室手术量逐年增加，进而直接导致第二类精神药品的用量逐年增加。总体来说，在我院出台相关的实施细则后，《麻醉药品和精神药品管理条例》的执行情况较好。但是DDD只能宏观上分析药品的整体合理性，在临床应用中还应根据处方完整性和联合用药情况等结合患者的病情、生理状况、经济状况等进行个体化考虑，才能全面考察用药合理性。如何更合理全面地评价与分析临床使用药品情况有待进一步完善。以外，临床应用中还存在各种不合理用药因素，有必要引起医药人员的高度注意，以减轻患者负担，促进临床合理用药。

［1］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:272-277.

［2］ 唐 波，许少军.曲马多辅助硬膜外麻醉对术中寒战及牵拉反应的影响［J］.中华实用中西医杂志，2007，20(12):1073.

［3］ 姚 飞，刘冬梅.曲马多治疗硬膜外麻醉期间寒战反应的效果观察［J］.中国现代实用医学杂志，2008，7(11):74.

［4］ 黄 倩，王宏梗，倪秀琴，等.曲马多预防硬膜外麻醉后寒战反应时的镇静作用观察［J］.海峡药学，2008，20(9):77.

［5］ 陈惠金，魏克伦，姚裕家，等.苯巴比妥预防早产儿脑室内出血的多中心调查报告［J］.临床儿科杂志，2008，26(11):986.

［6］ 罗雅丽，成 均.安定持续静脉点滴治疗小儿惊厥持续状态疗效评价［J］.实用医技杂志，2008，15(9):1142.

［7］ 赵 琦，陆冬梅.咪达唑仑与芬太尼不同配比用于宫腔内手术呼吸系统副作用的临床观察［J］.中国误诊学杂志，2008，8(28):6880.