磷霉素对革兰阴性菌的体外抗菌活性研究

聂大平,马 荣,刘永娥

(大连医科大学 附属第二医院 检验科,辽宁 大连 116027)

革兰阴性菌通过产ESBLs对β-内酰胺类抗生素耐药，这类细菌多同时对氨基糖苷类和喹诺酮类药耐药，而形成多重耐药。这对临床抗感染治疗提出极大挑战。对于这类细菌临床多采用加酶抑制剂类抗菌药物及碳青霉烯类抗生素进行治疗，然而这样势必筛选出更多的耐药菌。近年国外报道磷霉素对多重耐药革兰阴性菌有较高的敏感性，对泛耐药包括产碳青霉素酶和金属酶的肠杆菌也有94.9%和83.3%的敏感率[1，2]。国内这方面报道较少，本研究观察磷霉素对革兰阴性菌体外抗菌活性，报告如下。

1 材料和方法

1.1 实验材料

1.1.1 菌株 ：为2010年2月～2010年5月大连医科大学附属第二医院临床分离标本。其中，大肠埃希菌139株、肺炎克雷伯菌168株、产气肠杆菌27株、费氏枸橼酸杆菌12株、奇异变形杆菌14株、粘质沙雷菌12株、阴沟肠杆菌12株、铜绿假单胞菌85株、鲍曼不动杆菌58株。

1.1.2 药敏纸片：磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、亚胺培南为英国OXOID公司产品。MH琼脂为杭州天和微生物技术有限公司产品。

1.2 实验方法

K-B纸片扩散法进行药敏实验，双纸片协同法检测ESBLs。质控菌:大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853，判断标准CLSI 2008。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.3软件分析，用卡方检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对磷霉素及其他抗菌素的耐药率及磷霉素对40株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌抑菌环直径分布

结果表明，在产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对磷霉素耐药率为16%和22%；二者差异无显著性意义(χ2=2.1，P>0.05)，仅高于亚胺培南和酶抑制剂。在大肠埃希菌，无论产酶与否对磷霉素的耐药率差异无显著性意义(χ2=0.93,P>0.05)；在肺炎克雷伯菌，产酶菌对磷霉素的耐药率明显高于非产酶菌(χ2=9.68,P<0.01)。见表1。磷霉素对大肠埃希菌抑菌环直径分布多为24 mm，而肺炎克雷伯菌则多为16 mm。见图1。

2.2 磷霉素对其他肠杆菌抗菌活性

结果表明，除阴沟肠杆菌和产气肠杆菌对磷霉素的耐药率为16%和14%外，其他肠杆菌对磷霉素的耐药率在40%左右。见表2。

表1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对磷霉素及其它抗菌素的耐药率Tab 1 The rates of E.coli,K.pneumoniae to fosfomycin and other antibiotics (%)

1)与2)比较，χ2=2.15,P>0.05；1)与3)比较，χ2=0.93,P>0.05；2)与4)比较，χ2=9.68,P<0.01

图1 磷霉素对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌抑菌环直径分布Fig 1 The bacteriostatic circle diameter distributions of fosfomycin to E.coli and K.pneumoniae

表2 其他肠杆菌对磷霉素耐药率Tab 2 The rates of other Enterobacteriaceae to fosfomycin (%)

2.3 非发酵菌对磷霉素的耐药率

铜绿假单胞菌对磷霉素耐药率为71%；鲍曼不动杆菌属对磷霉素耐药率为95%。

3 讨 论

磷霉素具有分子量小、易吸收、抗菌谱广、价廉不易产生交叉耐药的优点，主要在肾脏排泄，以往主要用于泌尿系和肠道感染。但用微渗析技术测定静脉注入磷霉素后败血症肺组织中磷霉素含量，发现磷霉素在感染的肺组织中有很高的杀菌浓度[2]，表明磷霉素可以用来治疗呼吸道感染。产ESBL酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，同时多对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药。因此，只有选择含酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南。但从本组的药敏结果来看，大肠埃希菌对前二者敏感性较高，而产酶肺炎克雷伯菌对其敏感性仅在50%～70%左右，与磷霉素相近。只有亚胺培南是全敏感，但它们价格昂贵只作为严重感染的选择，且大量应用可筛选出产耐药株，如近年在肺炎克雷伯菌中产生的能水解亚胺培南的KCP酶等。Falagas等[2,4]做的多中心研究显示：在产ESBLs的1657株大肠和748株肺克对磷霉素的敏感率分别为96.8%和81.3%。本研究结果较Falagas略低，磷霉素对产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感率为83%和63%，二者差异无统计学意义；但在肺炎克雷伯菌，产酶菌对磷霉素耐药率明显高于非产酶菌。同时作者也发现磷霉素对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的敏感株，前者抑菌环直径多在24 mm左右，而后者则多在16 mm，尽管属于敏感范围之内，但表明大肠埃希菌对磷霉素更敏感。这与国外报道相似：磷霉素对大肠埃希菌MIC90为4 mg/L，而肺炎克雷伯菌MIC90为64 mg/L[5]。阴沟和产气肠杆菌对磷霉素耐药率为14%～16%左右。奇异变形、费氏枸橼酸和粘质沙雷菌为35%～40%。铜绿假单胞菌为71%，不动杆菌为95%。磷霉素杀菌机制是其与细菌细胞壁粘肽合成初期的烯醇式丙酮酸转移酶(EP转移酶)的底物PEP相似，它与丙酮酸-二磷酸尿嘧啶-N-乙酰葡糖胺转移酶不可逆结合，导致后续步骤障碍而发挥杀菌作用。由于磷霉素抗菌机制与其他抗菌素不同，它与β内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物联合均可产生协同作用。因此，认为对多重耐药的大肠、阴沟和产气肠杆菌感染可首选磷霉素；对肺炎克雷伯菌最好是联合用药，以延缓对磷霉素耐药的产生；而对非发酵菌则不宜使用。

[1] de Cueto M,Hernández JR,López-Cerero L，et al.Activity of fosfomycin against extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae[J].Enferm Infecc Microbiol Clin,2006,24(10):613-616.

[2] Falagas ME,Kastoris AC,Kapaskelis AM，et al.Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant,including extended-spectrum beta-lactamase producing,Enterobacteriaceae infections:a systematic review[J].Lancet Infect Dis,2010,10(1):43-50.

[3] Matzi V,Lindenmann J,Porubsky C，et al.Extracellular concentrations of fosfomycin in lung tissue of septic patients[J].J Antimicrob Chemother,2010,65(5):995-998.

[4] Falagas ME,Maraki S,Karageorgopoulos DE,et al.Antimicrobial susceptibility of multidrug-resistant (MDR) and extensively drug-resistant (XDR) Enterobacteriaceae isolates to fosfomycin[J].Int J Antimicrob Agents,2010,35(3):240-243.

[5] de Cueto M,Lopez L,Hernandez JR,et al.In Vitro Activity of Fosfomycin against Extended-Spectrum-β-Lactamase- Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Comparison of Susceptibility Testing Procedures[J].Antimicrob Agents Chemother,2006,50(1):368-370.