后腹腔镜治疗输尿管上段结石14例报告

王建伯，何中舟，吴东军，车翔宇，宋希双

(大连医科大学 附属第一医院 泌尿外科，辽宁 大连 116011)

输尿管结石是泌尿外科常见病。大多数结石可通过体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石(URL)或经皮肾镜取石(PCNL)得到有效治疗。但对于采用ESWL、URL或PCNL效果不佳的病例，后腹腔镜下输尿管切开取石可为其提供一种有效的微创治疗方法。大连医科大学附属第一医院自2004年4月～2010年4月，完成后腹腔镜下输尿管切开取石成功治疗输尿管上段结石14例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例14例，男9例，女5例；年龄24～57岁，平均36岁；左侧8例，右侧6例；结石0.9～1.7 cm，平均1.3 cm；术前经B超、IVU、KUB、CT等检查证实，均为输尿管上段结石，上尿路均有不同程度的积水；其中7例是经ESWL治疗未成功者。

1.2 手术方法

全麻，健侧卧位，患侧腋后线肋缘下切口(A)，切开皮肤与皮下，钝性分开肌层进入腹膜后间隙，气囊扩张形成腹膜后腔后，腋前线肋缘下置入5 mm Trocar(B)，腋中线髂嵴上方置入11 mm Trocar(C)后，A点置入11 mm Trocar。C Trocar置入腹腔镜，接气腹，注入CO2，维持气腹压力14 mmHg。通过B、C Trocar置入操作器械，识别腰大肌，切开肾周筋膜，找到肾下极及输尿管，沿输尿管向下分离至结石部，切开取石后，置D-J管，4-0可吸收线间断缝合输尿管。

2 结 果

该组病例均顺利取出结石，无术中转为开放手术。手术时间40～105 min，平均55 min；术中出血20～90 mL，平均35 mL；术后2～3 d拔除腹膜后引流管，4～5 d拔除留置导尿(其中1例因漏尿9 d拔除引流，14 d停留置导尿)；术后2～3个月膀胱镜下拔除D-J管。术后随访2～10个月，经B超、IVU、KUB检查证实均无结石复发及输尿管狭窄发生，肾功能有所改善。

3 讨 论

随着ESWL、URL和PCNL技术的普及与发展，大多数输尿管结石均可得到有效治疗，但对于上述方法疗效不佳的结石，仍需通过输尿管切开取石达到治疗目的。与开放手术取石比较，后腹腔镜下输尿管切开取石具有切口小、出血少、创伤小、术中风险小、术后痛苦轻、住院时间短、并发症少等优点。

3.1 手术适应证

后腹腔镜下输尿管切开取石与ESWL、URL相比，创伤较大，并发症相对较多，不可能作为输尿管结石的首选方法，只能作为ESWL、URL的补充治疗方法。只有在采用ESWL、URL或PCNL方法不能达到有效治疗时，才选择后腹腔镜下输尿管切开取石[1]。大多数学者认为腹腔镜下输尿管切开取石的适应证如下：①对于ESWL、URL取石失败者；②不适合ESWL、URL取石者，如结石较大，质硬；③输尿管结石伴有输尿管病变须同时手术者，如结石下端输尿管狭窄等；④结石嵌顿时间长，有炎性息肉包裹者[2，3]。本组病例中7例是经ESWL治疗未成功者，4例术前诊断结石周围炎性息肉包裹，所有病例均一次取净结石，与ESWL、URL或PCNL相比，无需重复或多次治疗。

3.2 术中结石定位

后腹腔镜下输尿管切开取石术中快速、准确找到结石是手术成功的关键。作者的体会是首先常规术前KUB检查，确定结石位置；其次，要熟练掌握解剖标志，以腰大肌为标志，肾下极和后腹膜交界线处，在结石上方找到输尿管，自上而下向结石方向游离输尿管，这样有利于防止结石推入肾盂。有学者采用术前留置D-J管的方法来辨认输尿管，但有将结石推入肾盂的可能，故插管时应注意不应用力过大[3]。

3.3 D-J管留置与输尿管切口缝合

输尿管切开处应靠结石上方输尿管积水扩张处，既方便取出结石，又避免出现术后输尿管狭窄。关于D-J留置，大多数学者观点基本一致，术中放置D-J可减少漏尿的发生，对术后输尿管狭窄亦有一定的预防作用。但也有报道，取石后不放支架管亦可取得较好疗效[4]。本组病例中早期1例术中未置入D-J管后发生漏尿，其余病例均置入D-J管，并取得良好疗效。但对于术中插入D-J往往较费时，对于留置D-J管的方法，多数采用导丝或输尿管支架管引导置入，这对于初学者略显困难，但随着病例数增加，熟练掌握后大都可以比较顺利的置入。另有学者采用术前将D-J管插到结石下端，术中结石取出后，直视下将D-J管拖入肾盂[5]，也取得良好效果。关于D-J管置入后，输尿管切口是否缝合，目前有两种不同意见：一种认为输尿管不缝合，对于术后恢复没有影响[5]；另外一种认为缝合输尿管可减少漏尿发生，可缩短住院日，术后恢复快[2，3]。本组病例中除1例未置D-J管者发生漏尿外，其余病例均置D-J管后，4-0可吸收线缝合输尿管切口2～3针，术后均无漏尿发生，恢复良好，故作者认为，留置D-J管并缝合输尿管切口可减少漏尿的发生，有利于患者恢复。

微创治疗已成为泌尿外科发展的主流方向之一，随着腹腔镜技术的发展和普及，以及腹腔镜器械的不断改进，后腹腔镜下输尿管切开取石术作为ESWL、URL的补充治疗方法，必将得到广泛应用。而随着机器人手术的发展，使腹腔镜手术简单化，易于被术者掌握。同时，手术带来的损伤越来越小，对于较大的输尿管结石，亦可作为首选的治疗方法。

[1] 马子芳，李立才，汪军元，等.输尿管上段结石3种微创术式的比较[J].中国内镜杂志，2009，15：958-959.

[2] 祖雄兵，张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005，26：104-106.

[3] 梁培育，欧善际，许海波，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石(附31例报告)[J].现代泌尿外科杂志，2006，4：212-214.

[4] 马潞林，黄毅，肖春雷，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术[J].中国微创外科杂志，2003，3：325-326.

[5] 杨志坚，程德志，刘肇华，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术12例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006，11：382-383.