慢性胃炎患者口腔幽门螺杆菌对胃幽门螺杆菌根除率的影响*

高 静

(泰山医学院附属泰山医院口腔科，山东 泰安 271000)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是一类微需氧、革兰氏染色阴性、能够移动的螺旋杆菌，一旦感染，绝大多数长期在胃内定植，极少数可自然消退(每年约1%)。近年来的研究表明，Hp是慢性胃炎和十二指肠溃疡的主要致病因素，与胃溃疡密切相关，与胃癌的发生有关[1]。我国属发展中国家，Hp感染率高达61%，属世界上高感染地区[2]。近年来，尽管有关Hp的研究有很多，但Hp的传播途径尚无定论，多数观点认为是口—口传播。最近的研究已证实胃病患者的口腔中存在Hp，尤以龈下区多见[3]。本研究的目的在于明确牙周炎患者口腔牙周状况与口腔Hp存在的关系，以及牙周炎患者口腔Hp对慢性胃病患者胃Hp根除率的影响。

1 材料和方法

1.1病例选择 从山东泰安市中心医院消化科选择65例有慢性胃炎症状并经全口牙周检查有牙龈炎、不同程度牙周炎的患者进行胃镜检查。男38例，女27例，年龄20～62岁(平均38.8岁)。否认有其它系统性疾病；3个月内未服用过抗生素及胃药；12个月内未接受过牙周治疗，全口牙不少于24颗。

1.2取样和检查 从每例患者口腔内选择有牙龈炎症的6颗牙作为取样牙。以棉球隔湿，吹干后分别用消毒刮匙刮取龈上、龈下菌斑，即刻检查并记录牙周临床指数：菌斑指数(PLI)，牙周袋深度(PD)，出血指数。将取样标本置于含100 μl样本处理液的Eppendorf管内。随后常规胃镜检查，胃黏膜取3块活检组织，分别作尿素酶试验(RUT)，组织病理和PCR检测Hp。胃镜检查后对Hp阳性患者进行药物PPI三联治疗(达克普隆30 mg Bid，甲硝唑0.4 Bid，阿莫西林1.0 Bid)2周。

1.3碳13呼气试验 对胃Hp感染患者治疗后4周以及一年后分别复查胃Hp的感染状况，Hp检测采用碳13呼气试验。碳13呼气试验阴性者为Hp根除，阳性者为Hp未被根除。根据口腔标本Hp的检测结果将胃Hp感染患者(58人)分为口腔Hp阳性组(25人)和口腔Hp阴性组(33人)，进行胃Hp根除率的比较。

1.4DNA提取 PCR试剂由上海宝生物工程有限公司提供，将标本悬浮于100 μl样本处理液中，56 ℃孵育30 min，高速震荡10 s后置100 ℃水浴8分钟，再次高速震荡10 s，离心(12000 r/min，4 ℃)3 min，取上清用于PCR扩增。

1.5PCR检测Hp 参考Bickley,Lage等[4]的研究，引物根据尿素酶C基因和CagA基因进行设计，预期扩增片段为294 bp及400 bp。20 μl反应体系内两对引物20 pmol/l，每种寡核数4 mmol/人，DNA模板4 μl，TagDNA聚合酶2 u及PCR缓冲液，反应在PCR扩增仪(美国PE公司)上进行，94 ℃预变性5 min，94 ℃变性1 min，55 ℃退火1 min，72 ℃延伸2 min为一个循环，共计35循环，循环结束后72 ℃继续延伸7 min，以Hp标准株NCTC11637(中国预防科学院提供)的DNA提取液作阳性对照，采用PCR试剂盒内的阴性对照，用8%丙烯酰胺电泳鉴定PCR产物。

1.6统计学处理 卡方分析用于比较龈上和龈下菌斑中的阳性率，同法用于牙菌斑Hp的检出。上述统计通过SPSS13.0统计软件包进行。

2 结 果

2.1胃黏膜中的Hp 65例慢性胃病患者胃黏膜标本中，PCR检测阳性的标本58例(89.3%)，其中18例为CagA阳性，尿素酶实验和PCR检测均为阳性的标本52例(86.1%)。

2.2牙菌斑中的Hp 结果见表1。

表1 龈上和龈下菌斑中的Hp分布(n,%)

注：龈下菌斑与龈上菌斑中的Hp阳性率比较，*P<0.01。

2.3Hp检出与牙周状况的关系 慢性胃病Hp的检出率与牙周临床指数的关系见表2,牙周袋深度(PD)≥4 mm部位菌斑中Hp检出率显著高于PD<4 mm的部位(P<0.05)。

表2 不同牙周情况下菌斑Hp检出率的比较

注：与PD<4 mm比较，*P<0.05

2.4三联疗法4周后的口腔标本检测 58例胃Hp感染患者经药物三联疗法治疗4周后，再次采集菌斑标本，并用PCR进行Hp检测。有7人的口腔标本被检出Hp。此7名患者在药物治疗前口腔标本仅1例为Hp阳性(菌斑尿素酶C阳性)，该例药物治疗后仍为菌斑尿素酶C阳性，余6例治疗前口腔无Hp感染。这7人中有3人三联疗法4周后进行胃Hp复查时碳13呼气试验阳性，一年后复查则有5人碳13呼气试验阳性。治疗前后口腔均检测出Hp的这名患者在三联疗法4周后进行胃Hp复查时碳13呼气试验阳性，一年后复查此患者碳13呼气试验仍为阳性。

2.5口腔Hp的存在对胃Hp根除率的影响 治疗前已有胃Hp感染的58名患者经药物三联疗法治疗4周后进一步接受胃和口腔Hp的检测，胃Hp阳性同时伴口腔Hp感染的25名患者中有8人胃再次被检出Hp，其胃Hp根除率为68%(17/25)，与口腔Hp阴性患者69%(23/33)接近。1年后口腔Hp阳性患者的胃Hp根除率下降为32.0%(8/25)，显著低于口腔Hp阴性患者的根除率66%(22/33)(P<0.05)，两组胃Hp根除率的比较见表3。

表3 口腔Hp阳性组与阴性组三联疗法一年后的根除率比较

注：*口腔Hp阳性组与阴性组三联疗法1年后根除率比较，P<0.05

3 讨 论

长期以来，人们认为胃是Hp唯一的生存环境，但近年的研究证明，人口腔、唾液中也可培养出Hp。自1989年Kjaden等[5]首次从胃炎患者牙菌斑中分离出Hp，其后许多学者采用不同方法在唾液，返流呕吐物中检测到Hp的特异基因，因此推测口腔是Hp在人体的另一个重要聚集地。为了证实这一推测，人们采用多种方法研究口腔中的Hp。细菌培养是分离细菌的标准方法，但口腔中的微生物种类多达300多种，而Hp数量少，营养要求复杂，因此牙菌斑内Hp的培养结果很不稳定。PCR是检测细菌病原体的有利工具，其敏感性高特异性强，已被广泛用于Hp的检测。本研究采用的尿素酶C基因和CagA基因其特异性和敏感性较高。胡文杰等[6]报告胃病患者口腔多部位存在Hp，尤以龈下菌斑的Hp检出率高。我们[7,8]的前期研究也支持这一观点,即口腔是Hp的另一个生存环境。

本研究在胃病患者用药前后分别检测了口腔中的Hp，结果发现口腔Hp阳性患者用药4周后的胃Hp根除率稍低于用药前口腔Hp阴性患者(68.0%vs 69%，P>0.05)，用药1年后的胃Hp根除率更是显著低于口腔Hp阴性组(32.0%vs 66%，P<0.05)，说明口腔Hp的存在影响胃病患者胃Hp的根除。本研究还发现，胃Hp阳性患者经药物治疗后复查，有7位患者的口腔中检测出Hp(治疗前7位中只有1位口腔Hp阳性)，其中3位胃Hp亦为阳性；一年后复查胃Hp阳性者增至5位，进一步证实口腔Hp的存在与胃Hp的根除有关。而药物治疗之所以不能根除口腔中的Hp的原因可能是由于口腔中的菌斑微生物具有独特的“生物膜”结构，微生物借此暂时逃避药物的杀灭，在适当时候再次从生物膜中释放，发挥其致病作用。我们的研究发现，具有牙周炎的胃病患者经过药物三联治疗和牙周基础治疗1年后的胃Hp根除率显著高于未做牙周基础治疗的同类患者(66%vs 32%，P<0.05)，因此推测药物加牙周基础治疗有助于Hp根除，其原因可能一方面是药物的抗菌作用，另一方面通过牙周治疗机械去除龈上和龈下菌斑，有效地破坏了龈下生物膜结构，从而彻底有效地去除了体内和口腔内的Hp，使口腔Hp无贮存之地，减少Hp的再感染机会。此外，通过口腔卫生宣教使患者积极配合控制牙菌斑的形成，大大降低了Hp的再感染或复发率。本研究不仅观察了口腔Hp对胃Hp根除率的影响，同时也比较了胃Hp阳性患者与阴性患者口腔Hp的检出率，结果发现胃Hp阳性患者较胃Hp阴性患者的口腔Hp检出率高，说明口腔Hp的存在也与胃Hp密切相关。

我们的研究也证实胃病患者口腔中不仅存在幽门螺杆菌，而且尤以龈下菌斑区多见，这可能由于Hp 是一种微需氧的革兰氏阴性或专性厌氧菌,牙周袋内氧化—还原电势低，龈沟液内蛋白酶增加等均有利于革兰氏阴性或专性厌氧菌生长，致龈下菌斑数量急剧增加，菌斑的生态学和菌斑的发酵产酸适宜的温度均有利于Hp的生长。实验证实，Hp不仅能在人类菌斑唾液中检出，而且抗Hp治疗后虽不能从胃黏膜检出，但仍存在于口腔内，这表明上消化道病与口腔中的Hp有一定的关系。本研究还分析慢性胃病患者Hp的存在与牙周袋深度及炎症状况的关系。结果提示PD≥4 mm的部位，菌斑中Hp检出率显著高于PD<4 mm的部位。这些结果皆表明炎症和中等深度的牙周袋内有可能提供适宜于Hp定植和生长的微环境。口腔Hp阳性胃Hp感染患者的牙周临床指标(PD、BI)显著高于口腔Hp阴性患者，进一步证明牙周状况与胃内Hp感染存在一定的关系。

由此可推测通过牙周治疗去除龈上和龈下菌斑，有效破坏龈下生物膜结构，从而彻底有效地去除胃内和口腔内的Hp，减少Hp的再感染机会。因此，慢性胃病患者可通过口腔卫生宣教，控制牙菌斑的形成，从而大大降低Hp的再感染或高发率。

[1] 1 Beswick EJ, Suarez G, ReyesVE.Hpylori and host interactions that influence pathogenesis[J].World J Gastroenterol, 2006,12(35):5599-5605.

[2] Gebara EC, Pannuti C, Faria CM, et al.Prevalence ofHelicobacter pylori detected by polymerase chain reaction in the oral cavity of periodontitis patients[J].Oral Microbiol Immunol, 2004,19( 4 ):277-280.

[3] Bickly J,Owen RJ,Fraser AG,et al.Evaluation of the polymerase chain reaction in Gastric biopsy samples and dental plaque[J].J Med Microbiol,1993,39(5):338-344.

[4] Krajdens, FuksaM, Anderson J, et al, Examination of human stomach biopsies, saliva, and dental plaque for compy lobacter pylori[J]. J Clin Microbiol, 1989, 27(6):1397-1398.

[5] 胡文杰，曹采方，孟焕新.慢性胃炎患者口腔与胃内幽门螺杆菌的检测分析[J].中华口腔医学杂志，2002，82(15):1037-1041.

[6] 高静, 李毅,王庆才,等.牙周炎患者口腔中的幽门螺杆菌[J].泰山医学院学报，2006,27(2)：126-128.

[7] 靳松，高静. 牙周炎患者和牙周健康者口腔幽门螺杆菌的检出率研究[J]. 泰山医学院学报，2008,29(4):267-269.