自拟川黄三七汤防治自体移植静脉再狭窄的实验研究与护理配合*

郑丽娟 王玉华 吕方启

(泰山医学院附属医院， 山东 泰安 271000)

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗冠心病心肌缺血的有效方法，目前自体静脉仍是主要的血管桥移植来源。研究发现“静脉桥”随时间的推移可发生进行性狭窄，并最终闭塞。故如何保持移植血管的通畅率是心脏外科亟待解决的问题。据此，我们建立了大白兔颈外静脉移植到股动脉的动物模型，并采用川黄三七汤对移植的“桥血管”进行保护研究，现将护理配合体会报告如下。

1 资料与方法

1.1术前准备

1.1.1中药制备 益气活血方由黄芪20 g、川芎20g、三七粉10g配伍组成。前两味药加适量水煎煮2次，药液合并浓缩至20ml，最后加入三七粉10g混匀备用。

1.1.2实验动物准备 根据不同的实验要求，选择健康新西兰大白兔50只，雌雄不拘，体重2.4±0.3kg(由泰山医学院实验动物中心提供)，随机分成两组：实验组和对照组，各每组25只。并设定自身对侧未移植颈外静脉作为正常静脉参照。执行医嘱，生理盐水对照组：术前三日始，经胃灌注生理盐水20ml，每日一次，直至术后取材。实验组：术前三日始，经胃灌注川黄三七汤(各20g/mg水煎成15ml)，每日一次，直至术后取材。

1.1.3动物手术室准备 术前1 d用紫外线消毒4 h～6 h或0.5%过氧乙酸熏蒸，其他方面原则上力求接近临床手术室的水平。

1.1.4物品准备 常用外科器械，冠脉搭桥手术器械，2.5倍手术放大镜，7-0滑线(Prolene线)，无创伤缝合线和无菌敷料等。1%戊巴比妥钠、肝素、青霉素、生理盐水、1%碘伏和75%乙醇等。

1.1.5麻醉准备 大白兔固定时，先用线绳将四肢固定在手术台上，再上牵门齿固定头部，呈四肢张开的仰卧位。根据体重计算药物用量：1%戊巴比妥30mg/kg，耳缘静脉内注射，麻醉成功后全身肝素化(2mg/kg耳缘静脉注射)。动物呼吸浅表，眼睑对光反射迟钝，刺激肢体无挣扎，手术即可开始。

1.2术中配合

1.2.1备皮 用弯头手术剪，剪去手术区及周围足够大区域的长毛，然后用肥皂水浸透，用剃毛刀剃去短毛，以清水洗净。常规碘伏消毒，铺自制孔巾，充分暴露手术视野。

1.2.2麻醉配合 术中密切观察麻醉深度，如出现挣扎等苏醒症状，适时、适量追加戊巴比妥，出现呼吸浅快停止追加，原则上为初始剂量的1/2，确保手术顺利进行。

1.2.3建立动物模型的配合 取股内侧纵切口，长约5cm，切开皮肤及皮下结缔组织，在前后肌群间隙内分离股动脉，游离股动脉长约2cm。传递1根丝线在动脉下面引过备用。取颈正中切口，长约5cm，在胸锁乳突肌外缘寻找到颈外静脉并解剖游离，取其主干约4.0cm，两端予以结扎。离断所取静脉段，留取0.5cm作为正常静脉参照后，用4℃生理盐水(含肝素5000U/L)冲洗管腔，并置于同样液体中常温保存。有资料证明[1]，缩短供体的热缺血与获取时间，可保证供体的质量并提高移植的效果。股动脉远近两端置无创血管夹(哈巴狗)，用冠脉刀分别于显露的动脉两端前壁剪开约2.5 mm的切口，相距约2.0cm。手术放大镜下将静脉两端分别与剪开之动脉壁用7-0Prolene线连续作端-侧吻合。吻合完毕后结扎两吻合口之间股动脉。吻合后静脉桥充盈明显，触之可有动脉搏动表示通畅。动脉和静脉的吻合和重建是血管移植手术的技术难点，直接影响手术的成功率和术后效果。在进行动脉及静脉吻合、血流重建时，应在准确、快速地传递血管吻合器械和缝线的同时，间断的给术者手部湿润肝素稀释液，保证吻合的顺利完成并减少血管吻合口并发症[2]。

1.3术后护理

1.3.1环境及一般状态的观察 术后单笼饲养，保持笼内整洁、干燥。术后注意动物的保温，室温保持在25℃～30℃为宜，并保持相对湿度在40%左右。如动物精神不振，活动减少则提示某种异常情况的存在，及时报告实验者。

1.3.2麻醉苏醒期处理 手术后麻醉尚未清醒的大白兔，取侧卧位，注意呼吸、心跳、末梢循环等情况。呼吸减弱可给予给氧。另外，由于手术过程中的失血、失液等可造成低血溶性休克，术后给予5%糖盐水20～40 ml经耳缘静脉注射能有效预防休克的发生。

1.3.3并发症的预防 常规普通饲料饲养，手术当天开始，每日阿司匹林5mg/kg混入饲料抗凝，肌肉注射青霉素(30 ku/kg)预防感染，连续3天。

1.3.4标本的采集 手术后4周采用相同方法麻醉，沿原切口分离出移植的血管，切取移植血管，分成两段，一段置于用4%多聚甲醛固定，常规石蜡包埋待检，备光镜检查；另一段静脉沿管腔纵形切开，生理盐水洗净置于5%的戍二醛固定送检，备扫描电镜检查。

1.4统计学方法

采用SPSS12.0统计分析软件处理数据。计量资料以均数加减标准差表示，两组间比较用t检验，多组间比较用方差分析，相关分析采用直线回归。P<0.05为组间比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1光镜观察 移植4周后的各组血管的内膜中膜厚度分别为：正常组(51.15±2.64)、实验组组(73.01±3.10)、对照组(94.20士3.34)，各组之间P均小于0.05，有统计学意义(见表1)。

表1 动脉化静脉血管厚度变化比较

注：与正常组比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2扫描电镜形态学观察

正常移植静脉：内膜排列较紧密，细胞连接成“鹅卵石”样，内膜光滑、完整，结构清晰，细胞连接紧密平整。

对照组：内膜表面较清洁，内皮细胞覆盖不完全，内弹力膜断裂，细胞连接破坏，可见少量血小板吸附。

实验组：内膜表面光滑，细胞饱满、连接紧密，未见明显细胞剥脱现象，仅见少部分区域的细胞连接处断裂，偶见少量血小板吸附。

3 讨 论

目前，冠状动脉旁路移植术仍然是治疗冠心病的主要方法。大隐静脉因具有取材方便、量多、长度可以抵达乳内动脉无法到达的远端分支等优点，成为冠状动脉旁路移植术中使用最多的移植血管[3]。但由于静脉生理功能和结构与动脉存在差异，静脉移植于动脉系统后在动脉压力和动脉流体力学环境下往往出现内膜过度增厚，影响远期通畅率。Raja[4]报道术后1年移植静脉血管堵塞发生率为15%，10年后上升至50%。未闭塞的桥血管病例中又有40%存在不同程度的狭窄性病变[5]。其主要原因是血管内膜损伤后导致细胞增殖、凋亡、迁移及细胞外基质降解和合成，此过程与血管活性物质、细胞生长因子等因素的刺激有关。移植血管再狭窄实际上是血管壁调控失衡的自我修复过程[6]。因此，抑制平滑肌细胞过度增生、诱导平滑肌细胞凋亡，一直是防治移植静脉再狭窄努力的方向[7]。

本实验采用兔颈外静脉作为桥血管端-侧吻合于股动脉制备静脉动脉化模型，模仿了大隐静脉冠状动脉旁路移植术，移植4周后的各组血管的内膜中膜厚度实验组明显少于对照组，各组之间P均小于0.05。扫描电镜形态学观察显示，对照组内皮细胞覆盖不完全，内弹力膜断裂，细胞连接破坏，可见少量血小板吸附。而实验组内膜表面光滑，细胞饱满、连接紧密，未见明显细胞剥脱现象，仅见少部分区域的细胞连接处断裂，偶见少量血小板吸附，更加接近于正常组。

从本实验可以看出，川黄三七汤在围手术期应用，能减轻术后移植血管的缺血再灌注损伤、降低血脂、抑制血管内皮细胞和平滑肌细胞的增殖和移行、抑制血小板的聚集和中性粒细胞的粘附，有效减少血管阻力维持血管通畅，对冠状动脉旁路移植术后所导致的移植静脉狭窄有很好的干预作用，为提高静脉移植物的通畅率提供了一定的临床参考价值。

[1] Zhu L,Gong DI,Zou Y,etal.Cervical heterotopic small lntestinal transplantation in rats using artery sleeve anastomosis[J].Transplantat Proc,2008,40(5):1645-1649.

[2] 袁博,宫德正,吴云红等. 大鼠器官移植的手术配合[J].护理研究,2009(23)6: 1688-1689.

[3] 谢鹏,刘志勇,徐俊华. 外膜涂抹益气活血方防治静脉移植物再狭窄的实验研究[J]. 现代医学, 2009,37(2):117-119.

[4] Raja SG.Composite arterial grafting[J].Expert Rev Cardiovasc Ther, 2006, 4(4): 523- 533.

[5] 韩雅玲.重视冠状动脉搭桥术后桥血管病变的介入治疗[J].中国循环杂志, 2005, 10(2): 321-322.

[6] Albrecht T,Speck U,Baier C,et al.Reduction of stenosis due to intimal hyperplasia after stent supported angioplasty of peripheral arteries by local administration of paclitaxel in swine[J].Investigative Radiology, 2007, 42(8): 579-585.

[7] Morrissey NJ.Biological treatment of vein grafts and stents in lower extremity arterial reconstruction[J].Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,2007,19(3):293-297.