我院2009年第3季度门诊不合理处方分析*

丛绍强，郭 娜，宋绪彬

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

自2007年新的《处方管理办法》实施之后，我院实行由医务部牵头，药学部及临床科室共同参与的门诊处方点评制度，对门诊处方进行月度抽查点评，点评结果定期院内公布并实施相应的奖惩制度，我院门诊处方的整体质量得到极大的提升。笔者对我院2009年第3季度门诊处方进行抽查，并对处方中的不合理用药情况进行具体分析，为临床合理用药提供参考。

1 临床资料

随机抽取2009年第3季度7、8、9三个月门诊病人处方，每个月份随机抽取1周处方，合计共11389张。处方样本基本覆盖门诊各科室，具备一定的代表性。根据药品说明书、《中华人民共和国药典》2005年版、《新编药物学》16版、《药物临床信息参考》及公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍，对处方进行用药剂量、用法、配伍、合并用药等方面的统计分析。结果在第3季度抽查的11389张处方中，不合理处方386张，占抽查处方总数的3.4%，分类统计结果见表1。

表1 不合理处方统计表

2 讨 论

2.1 重复用药

新的《处方管理办法》颁布之前，临床医师常常开具商品名，导致很多同类药品同时开具的重复用药现象，不仅造成药物资源浪费，更易导致药物不良反应甚至更严重的器官损伤等事件。新的《处方管理办法》实施之后，我院通过不断强化开具药品通用名，使得重复用药现象得到有效控制。但仍有部分处方存在重复用药现象，主要表现为：

2.1.1头孢羟氨苄与头孢拉定合用，二者均为头孢菌素类药物，抗菌谱大致相同且均主要通过肾脏排泄，不仅属于重复用药更易导致肾脏功能的损害[1]。

2.1.2老年患者很多具有高血压、冠心病等疾病，开具的处方中也偶有重复用药的现象。

2.1.3重复用药现象最不易察觉的是感冒患者的处方，主要体现在复方制剂的感冒药，比如速效伤风胶囊与康泰克，维C银翘片与感冒通合用等。因为目前市售的感冒药物中，主要成分基本为氨基比林、对乙酰氨基酚、麻黄碱、氯苯那敏及金刚烷胺等药物。需要注意的是：对于门诊确诊的细菌性感染患者，轻症的患者大多口服抗菌药物，有些患者根据治疗需要采取先注射后口服的“序贯治疗”时，不仔细判断容易将该类处方错误地归为重复用药。

2.2 配伍不合理

此次抽查发现，不合理处方主要表现为配伍的不合理，占到此次抽查不合理现象的42.5%，主要表现为：

2.2.1阿莫西林等抗菌药物与调整肠道菌群微生态制剂配伍，抗菌药物可导致微生态制剂中双歧杆菌、乳酸杆菌等活菌的灭活，导致后者药效下降[2]。腹泻患者处方中黄连素与微生态制剂合用也是不合理配伍的表现。

2.2.2消化系统溃疡患者的处方常见质子泵抑制剂与胃黏膜保护剂的配伍，如奥美拉唑+硫糖铝。后者通过覆盖消化道黏膜，从而阻断胃酸对消化道黏膜的化学腐蚀，同时也可导致奥美拉唑等药物的吸收减少，二者如需联合，可采取先口服奥美拉唑后2h再给予硫糖铝等胃黏膜保护剂。铁剂与质子泵抑制剂的合用也存在不合理之处，如：右旋糖酐铁与兰索拉唑合用，可影响前者铁元素的转化，进而导致铁剂的吸收减少[3]。

2.2.3杀菌剂与抑菌剂的配伍 如头孢曲松+阿奇霉素，前者为繁殖期杀菌剂，后者为繁殖期抑菌剂，两者合用可导致细菌生长周期停滞，从而导致前者药效降低，因此应避免使用[2]。但是近年来这一观点受到质疑，大量的研究证据表明，大环内酯类如阿奇霉素除抑制细菌蛋白合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，能以高于细胞外20～30倍的浓度在巨噬细胞内聚集，待巨噬细胞迁徙至炎症部位后再释放出来，对感染性疾病的治疗十分有利。同时，通过破坏敏感微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性、影响细菌的主动外排系统，可保持药物菌体内的较高浓度，利于头孢曲松对细胞壁的破坏，从而杀灭细菌[4]。此次抽查将该类配伍列为不合理，是基于门诊患者的病情一般较轻，其中一部分患者并不具备2种抗菌药物联合应用的指征。

2.2.4大环内酯类与茶碱类药物的配伍 慢性阻塞性肺疾病或者哮喘的患者出现呼吸道感染时，临床上常见大环内酯类与茶碱联用的处方，传统观点认为以红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素、克拉霉素为代表的大环内酯类药物可通过抑制细胞色素P450酶，进而使茶碱类药物代谢受阻而产生血药浓度升高，导致不良反应发生。但是近年来，该观点产生了较大的分歧，许多循证医学的证据表明，以克拉霉素、阿奇霉素为代表的新一代的大环内酯类对细胞色素P450酶的影响及茶碱类药物的代谢较小，配伍时无需调整茶碱剂量[5]。

2.3 用法用量不合理

用法用量不合理是此次抽查中发现的另一个主要方面，占到此次抽查不合理处方的34.2%。

2.3.1用法不合理 主要表现为：未按照药物代谢动力学特点选择给药次数，导致给药间隔过长或过短。如： 青霉素G 每日静滴1次，青霉素类制剂半衰期比较短，一般不超过2 h，且该类药物为时间依赖性抗菌药物，杀菌效果取决于血药浓度大于最低抑菌浓度的时间(T>MIC)长短，理论上应该每日3～4次给药方能保证疗效。氨基糖苷类作为浓度依赖性抗菌药物，具有明显的抗生素后效应，每日剂量1次给药较临床上常用的每日2～3次给药更为安全有效。此外，儿科处方开具成人剂型的不合理现象也存在，比如幼儿患者开具磷霉素钙胶囊，幼儿处方开具复合乳酸菌胶囊。上述处方都存在患者年龄较小，无法吞服胶囊或者存在药品最小包装剂量分次服用的情况，需要将胶囊掰开，将内容物冲水或直接服用，这就失去了药物胶囊剂型的意义，同时也容易导致药物胃肠道刺激症状及药效的改变。

2.3.2用量不合理 例如罗红霉素0.3 g，tid，罗红霉素成人常用量为每次0.15 g，每日2次。该处方不仅每次用量偏大，而且存在给药次数过多；兰索拉唑肠溶片30 mg tid，而本品的产品说明书标明：成人常用量为每次30 mg，每日1次。该处方也是用药次数过多，每日用量过大。

2.4 药物选择不合理

主要表现为：未考虑患者的具体情况，例如老年患者开具氨基糖苷类药物，对于老年患者为了避免肾功能损害，一般慎用氨基糖苷类，即使使用也应定期监测肾功能；16岁患者开具加替沙星，由于动物实验证实喹诺酮类药物对软骨组织发育有影响，一般不主张用于未成年人，且该药物价格较贵，不符合安全、经济的合理用药要求。

2.5 溶媒选择不合理

主要表现为溶媒的量过大，也有部分处方存在溶媒选择错误。例如：阿莫西林克拉维酸钾1.2 g溶于5%葡萄糖注射液250 ml静滴，阿莫西林为β-内酰胺酶类抗菌药物，在pH值6.5～7.0之间比较稳定，而在GS、GNS等溶液中极易降解，从而导致药效降低。同时本品一般要求一次剂量溶于50～100 ml氯化钠注射液中，30 min内静滴，液体量不宜过大[6]。

此次处方分析结果表明我院第3季度门诊处方书写质量、配伍合理性整体得到提高，绝大多数处方符合《处方管理办法》及合理用药的要求，但仍有部分处方存在不合理配伍、用法用量不正确、药物及溶媒选择不合理及重复用药等问题，这其中既有医师个人对药品知识掌握不足、长期形成的医疗习惯难以短期内改变等原因，也与医学知识发展过程中存在诸多争议，从而导致药物治疗方面的不同见解有关。这就要求我们医务工作者不断加强学习，强化安全合理用药的观念。我院将继续坚持实施处方点评制度，通过积极的主动干预和反馈，确保患者用药安全有效和经济合理。

[1] 张树梅.门诊处方不合理用药分析[J].中国现代药物应用,2008,25(1):108-109.

[2] 刘晓琰.我院2003年抗生素不合理处方分析[J].中国医院药学杂志,2005,25(1):86-87.

[3] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社,2007.590,470.

[4] 陈书权,张富平.大环内酯类抗生素在儿科疾病应用进展[J].中国实用儿科杂志,20(4):251.

[5] 孙成春,赵小元,曹洋等.克拉霉素对兔体内稳态时氨茶碱药代动力学的影响[J].中国临床药理学与治疗学,2002(1):21-23.

[6] 顾觉奋.合理应用青霉素类和头孢菌素类抗生素[J].江苏药学与临床研究，2002,10(4):67-70.