两种手术方法治疗青壮年股骨颈骨折疗效分析*

刘 鹏,李 勇

(枣庄市立医院骨外科，山东 枣庄 277102)

近年来,随着交通和工业的发展,青壮年股骨颈骨折逐年增多。创伤机制多为高能量暴力损伤,骨折后错位严重,不容易嵌插,复位困难。同时髋关节周围软组织受到严重的损害,往往在伤后不久就可发生股骨头、颈的血管栓塞而影响其营养血运，易发生骨折不愈合及股骨头坏死。我科对2001年6月～2009年6月期间治疗共计138例青壮年股骨颈骨折病例进行随访后，通过对照研究，探讨两种治疗方式临床应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我科自2001年6月～2009年6月期间收治股骨颈骨折138例(140髋)。男84例，女55例。年龄18～52岁，平均34.3岁。单侧137例,双侧2例。按Garden分型:Ⅰ型21髋Ⅱ型50髋，Ⅲ型47髋,Ⅳ型22髋。新鲜囊内型股骨颈骨折113例，左髋78例，右髋62例。致伤原因：车祸伤41例，坠落伤53例，跌倒摔伤23例，压轧伤18例。所有病例伤后至手术时间2～28天，平均5天。所有均采用空心钉固定，其中改良股方肌骨瓣移植结合空心钉固定治疗68例(69髋)；单纯空心钉固定治疗70例(71髋)。两组患者性别、年龄、骨折类型、骨折至手术时间等经统计学检验，差异无显著统计学意义，有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1改良股方肌骨瓣移植并空心钉内固定 硬膜外麻醉下，半俯卧位，患侧在上，作髋关节后侧Moore切口，长约20 cm进入，依次分开臀大肌，内旋髋关节显露诸外旋肌，部分切断梨状肌，上下籽肌及闭孔内肌，鉴别股方肌边缘，显露股骨颈骨折端，清理碎骨片，用特制定位器 钩住股骨颈远断端，于转子下2 cm打入导针2～3枚至骨折端，直视下复位，打入导针过骨折端1 cm，C型臂下定位准确，中心置针，据股骨颈后壁缺损程度，沿股骨颈方向凿1.5 cm×5 cm×1.5 cm骨槽，游离股方肌至股骨粗隆后侧止点，在其周围用电刀切开骨膜约2 cm×6 cm，骨刀凿取相应大小长方形骨块与股方肌保持连续，操作时注意紧靠股骨大粗隆以保护居于大粗隆与坐骨结节间的坐骨神经。植入股方肌骨瓣于股骨颈后侧骨缺损区，沿导针打入空心钉2枚至股骨头内加压固定，固定骨折的同时固定植骨块，空心钉头端至关节面下约0.5 cm，退出导针，在直视、透视下查穿钉位置、角度、深度适中，骨折固定牢固，被动活动关节不受限，逐层缝合切口。

1.2.2闭合复位空心钉内固定 硬膜外麻醉，C臂X线机透视下外展内旋患肢，复位满意后，取股骨大粗隆下小切口，在C臂X线机透视下沿股骨颈方向置入3枚导针。常规钻孔和攻丝，沿导针置入3枚空心钉，尖端位于股骨头下关节面0.5 cm，螺纹要超过骨折线。退出导针，被动活动关节不受限，缝合皮肤小切口。

1.3术后 患侧牵引或穿丁字鞋维持肢体于中立位，3周后撤除固定，开始在床上作各方向关节、肌肉功能练习，一般8～12周扶拐逐渐下地活动，3月后据X线复查骨折愈合情况，1年后，经X线复查证实骨折愈合后逐渐弃拐行走。

1.4统计学分析 计数资料的组间比较采用卡方检验。

2 结 果

全部138例患者经随访12～54月，平均28月。改良股方肌骨瓣移植治疗组69例患者，5例因复位与固定不良而失败，后改为人工股骨头置换；1例因过早下地活动致股骨头坏死，其余63例患者全部愈合(包括股骨颈变短者3例)，治愈率为91%。单纯空心钉固定组71例患者，有23例出现股骨头无菌性坏死，愈合48例，治愈率为68%。改良股方肌骨瓣联合空心钉治疗组明显优于单纯空心钉治疗组(χ2=11.97，P<0.01)。

3 讨 论

青壮年股骨颈骨折多因强大的暴力所致，骨折多伴有明显移位，周围软组织损伤严重，且关节囊内出血，压力增高，股骨头血运发生严重障碍。骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折。因股骨颈骨折而致股骨头缺血坏死发生率文献报道各不相同，总发生率约为20%～40%[1]。股骨头骨折后骨折的愈合及股骨头是否成活取决于残留血供的保护和股骨头血供的重建[2]。股骨头血运的重建主要有血管束移植和肌骨瓣移植两种方式。血管束移植因其操作相对复杂，创伤较大难以临床推广。由Meyers于1967年首创的股方肌骨瓣移植术，经数十年的临床应用证明对局部血供改善效果明显。我们体会股方肌骨瓣有以下优点：①股方肌短而宽，呈扁平，无腱行部分，附丽面积大，血供比较充足，能比较理想地重建股骨颈血供系统。②附丽骨质较为丰富，所供骨量足以充填骨折后的股骨颈后部因压缩、塌陷所造成的骨缺损。股骨颈粉碎性骨折常在股骨颈后方有粉碎骨片而股方肌肌骨瓣的植入恰好填充了骨折缺损区，增加了骨折端的稳定性[3]。③骨瓣的供部到受部距离短，蒂短旋转角度小(约30°)，转移后的血供不会因牵拉、压迫造成损害。④植骨块骑跨骨折线十字交叉与股骨颈轴垂直，使之有一定的支撑力。我们采用切开复位内固定，直视下容易达到解剖复位。同时清除关节内血肿，降低关节内压力，利于静脉回流，防止股骨头坏死。先复位，再根据股骨颈骨折破坏情况，取适宜股方肌骨瓣植入，避免了因植骨块遮挡造成的复位不便及根据骨块开槽损伤股骨颈后方血管可能，股骨颈得到有效支撑。空心螺钉具有螺纹深，螺距宽，抓持力强的特点，且螺钉直径较小，对骨质及髓内血管损伤小，多枚螺钉立体固定，稳定性好，能使骨折端紧密靠拢，防止股骨头旋转及下沉[2]。螺钉的空心有减压的作用，减少了因髓腔压力增高所导致的股骨头缺血坏死的可能。因其内固定坚强，不需外固定，能早期下床活动，减少卧床并发症，促进骨折愈合。目前空心螺钉固定被国际上公认为治疗青壮年股骨颈骨折的首选方法。2～3枚空心加压螺钉可防止头部旋转，产生坚强的内固定，同时辅以带血供的皮质骨块，可以较好地提供骨性支架具有生物的固定作用[4]。我们利用空心螺钉抓持力强、稳定性好等特点，固定骨折块，使断端紧密靠拢，肌骨瓣固定确切，有利于早期负重和愈合。利用特制的定位器钩住股骨颈远侧断端，于大转子下2 cm打入克氏针引导，增加空心钉置入的准确性，并使操作更加简便，易于掌握。

及时的减压、良好的复位和牢靠的固定是治疗青壮年股骨颈骨折的关键。改良股方肌骨瓣移植结合空心钉内固定的方式通过先复位后植骨的顺序，降低了关节内压力，同时减少了股骨颈后方血管不必要的损伤，肌骨瓣的植入明显改善了股骨头局部血供；植骨块对于缺损区的填充，进一步增强骨折端的稳定性，加速骨爬行替代；定位器使空心钉固定准确，减少骨瓣移动，从而达到了促进骨折愈合，减少青壮年股骨头坏死的目的。

图1 定位器图片

[1] 吴克俭，侯树勋．骨科实用内固定技术[M].北京：人民军医出版社．2007.1031.

[2] 荣国成，王秉武．骨折[M] .北京：人民卫生出版社．2004．906-908.

[3] 张振兴，张碧煌，严照明．空心钉固定加股方肌肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折[J]．中国矫形外科杂志,2005,13(4)：270-272.

[4] 陈家禄,彭昊,刘世清．股骨颈骨折内固定物的力学对比及疗效分析[J]．骨与关节损伤杂志,1999,14(5) :309-310.