腹腔镜技术与开腹手术阑尾切除的护理比较*

王焕云,曹 燕

(泰山医学院附属医院普外科, 山东 泰安 271000)

阑尾炎是外科临床的常见病、多发病，传统的治疗方法是开腹阑尾切除术(open appendectomy,OA)。近年来随着腹腔镜技术的不断成熟及其独有的微创性和直观性，腹腔镜阑尾切除术( laparoscopic appendectomy, LA)逐渐成为首选手术方式[1]，其护理重点也有所转变。现将我院2007年1月至2009年11月采用开腹与腔镜手术治疗阑尾炎的临床资料及护理工作中的异同进行回顾性分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 两组病例均根据临床症状、体征、实验室检查、B超等诊断为急、慢性阑尾炎。LA组55例中男38例，女17例，年龄9～75岁，平均39岁。病程4～72 h，24 h以内30例，24～48 h 11例，48～72 h 14例。急性单纯性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎29例，急性坏疽穿孔性阑尾炎11例，慢性阑尾炎6例。白细胞<15×109/L 32例，>15×109/L 23例。手术时间15～65 min，平均41 min。OA组72例中男48例，女24例，12～72岁，平均40岁，病程5～72 h，24 h以内36例，24～48 h 18例，48～72 h 18例。单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎40例，急性坏疽穿孔性阑尾炎13例，慢性阑尾炎8例。50例中白细胞<15×109/L 28例， >15×109/L 22例。手术时间15～75 min，平均42 min。两组患者均经手术和病理证实。两组患者的在性别、年龄、病程、阑尾炎类型、白细胞计数等方面的比较均无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 腔镜手术组与开腹手术组一般资料比较

1.2方法 从病人术毕回病房到病人出院，通过护理治疗过程中的观察与病人的沟通，查阅辅助检查报告单，根据病人的症状、体征、住院天数将资料汇总进行分析比较。

1.3观察指标 术后疼痛程度、胃肠功能的恢复时间(h)、切口感染率和粘连性肠梗阻发生率、住院天数(d)。

2 结 果

两组手术相比，腔镜手术组的平均出血量、肛门排气时间和术后住院时间、镇痛剂应用率、切口感染率及粘连性肠梗阻发生率均明显低于开腹手术组(P<0.05)；手术时间比较差异无显著性(P>0.05),见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、术后恢复情况比较

注：*与开腹手术组比较：P<0.05

3 护 理

3.1术前护理的异同 心理因素与疾病的转归是紧密联系的，尽管腹腔镜阑尾切除以其创伤小、恢复快、切口感染率低、住院时间短等优点受到广泛推崇。但是腹腔镜阑尾切除术较传统开腹阑尾切除术新颖，且有术后腹腔感染几率增多等弊端，患者往往心理负担重[2，3]，可能与下列因素有关：①对手术相关知识不了解，对手术效果的怀疑；②担心术中、术后出现意外以及对中转开腹手术的恐惧等；③担心治疗费用昂贵等。所以两者都应积极主动给患者讲解阑尾炎以及腹腔镜手术的基本知识，根据不同原因给予针对性的疏导和治疗，增强患者的信心。两者的区别在于，因为引进腹腔镜阑尾切除术时间不长，部分患者担心其治疗效果，护士需要配合医师一起，解除患者的思想顾虑。如果患者对该术式思想顾虑较重而不愿接受时，则应及时向手术医师汇报，必要时宁可考虑改行常规开腹手术，也要让患者心情放松地进入手术室，这样有助于减少术后纠纷的发生[4]。两者术前均要求禁食禁水，以防止发生术中嗝逆和呕吐。其区别在于，开腹手术多采用连硬外麻，而腹腔镜手术要采用气管插管全麻，故在禁食上的要求更为严格。一旦全麻后术中胃内容物发生反流，患者因为缺乏吞咽反射及咳嗽反射，将导致反流性窒息和化学性肺炎的发生，所以禁食时间应该4～6小时以上，并询问后确认无误方可手术[5]。术前检查时，两者均要求查心电图和血常规及出凝血时间，以排除全身性疾病，对胸片检查开腹手术没有特殊强制要求。但LA采用全麻，所以术前还需拍胸片，排除肺部感染。有肺部感染的患者，插管时容易导致感染的扩散加重，所以不宜采用LA手术。

3.2术后护理的异同

3.2.1一般护理 ①按不同麻醉术后护理常规进行护理；②指导协助患者排尿，确实排尿困难者及时给予导尿；③除高危患者，术后6 h应指导患者活动。目前主张此种手术病人早期活动，越早越好；④胃肠功能恢复后指导患者进食[6]。

3.2.2术后生命体征监测 腹腔镜术后按全麻术后护理常规护理。①密切监测生命体征变化。开腹患者采用连续硬膜外麻醉，回房时一般均神志清醒，而LA患者回房时因全麻可能尚未完全清醒，术后要给予心电监护、吸氧，注意患者的血压、脉搏、心率、血氧饱和度和神智情况。喉内浓痰较多的患者，要及时负压吸痰。

3.2.3伤口的护理 麻醉作用消失后，伤口疼痛是无法避免的。相对而言腹腔镜术式伤口疼痛更加轻微，在整体护理中运用放松疗法，帮助患者用更积极、健康的方法对待疼痛，可使药物减少2/3[4]。多与患者沟通，让患者了解手术过程、术后疼痛发生的时间，教给患者对疼痛的评估方法。应用辅助治疗方法处理疼痛是护理核心所在，可教给患者一些简单技巧，从而减轻疼痛。交班时要注意观察手术伤口有无活动性渗血、出血，及时报告和处理。腹腔引流管及袋应保持无菌，固定于床边，要有足够的长度，以防翻身活动时脱出，经常检查是否通畅，有无堵塞、扭曲、受压等，并经常挤压引流管使其确保通畅，密切观察引流液的性质、颜色、量及引流的速度等，如有异常及时与医生联系，如无异常一般术后2～3天拔除引流管。

3.2.4预防术后双肩痛 双肩痛是腹腔镜术后常见并发症之一，发生率为35%～63%，主要是由于残留于腹腔内的CO2刺激双侧膈神经反射引起。缓解方法为手术后吸氧6～8小时，提高氧分压，从而加速腹腔内残留CO2的排出，减轻症状[7]。

3.2.5饮食指导 腹腔镜术后24小时，只要没有明显的腹胀、腹痛，一般均可开始进食流质。相对而言，开腹患者术后进食时间稍晚，因为腹部伤口较大，胃肠功能的恢复时间相对较慢，须待术后24～48小时患者排气后方可开始进食流质。

3.2.6并发症的护理 ①切口感染：重视病区的空气消毒和自然通风，严格遵守无菌原则，避免外源性感染。改善局部和全身状况，增强机体的防御能力；②腹腔脓肿：在排除术后吸收热后，如发现患者体温仍持续升高、腹痛、排便次数增加伴里急后重感，提示有盆腔脓肿可能，应报告医生，一旦证实应及时引流。③肠梗阻：术后早期清醒病人指导其进行腹式呼吸，增加肠管间的移动幅度，能有效预防肠黏连。血压稳定后及时半坐卧位、尽早下床活动最关键。另外开塞露剌激肛门或温盐水灌肠均可加强肠蠕动，促进肛门排气，减轻腹胀。本组资料显示腹腔镜组与开腹组在并发症的发生上有显著的差别，因此，护理工作也存在异同。

4 小 结

腹腔镜手术较之传统开腹手术具有创伤小、恢复快，在阑尾切除术中的应用有独特的优势，随着术者操作水平的提高及经验的积累，以及新医疗器械的不断出现，腹腔镜手术的范围不断拓展[2]。在临床护理工作中，二者既有相同点，又各有侧重点。LA采用腹腔镜微创技术，手术开展时间不长，因为腔镜手术有中转开腹的可能，所以要注意作好术前和术后患者的心理护理和思想工作。同时LA采用的是全麻，所以术后24～48小时内的生命体征观察和基础护理非常重要。

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