刘 峰 于春丽
(泰山医学院附属泰山医院骨一科,山东 泰安 271000)
目前,对慢性脊髓压迫的神经电生理研究颇多,但对于手术前后诱发电位的变化规律及对预后评估的标准,尚无定论。本研究将临床常见的两种脊髓慢性压迫的疾患脊髓型颈椎病(cervical spondylitic myelopathy,CSM)和胸椎黄韧带骨化症(ossification of the ligamentun flavum,OLF)患者行皮层体感诱发电位(cortical somatosensory evoked potential,CSEP)检测,结合日本骨科学会评分系统(Japanese Orthopaedic Association Scoring System,JOA评分)和影像学检查来分析评价脊髓神经功能的相关性,对部分患者行术后CSEP检测,观察手术减压后波幅和潜伏期的变化规律,分析脊髓电生理信号特点及变化规律,以对脊髓慢性压迫患者的神经功能、手术预后及术后康复进程做出客观评价。
1.1临床资料
1.1.1颈椎病组 自2006年7月~2008年12月,我院对54例CSM患者术前行CSEP检测。男30例,女24例,年龄32~71岁(平均54.6岁),身高146~179 cm(平均171 cm)。手术适应证定为:进行性运动功能受损,颈脊髓明显受压,保守治疗无效。54例患者均行手术治疗,前路减压植骨融合术39例,后路单开门减压手术15例。JOA评分在术前2~3天进行。根据JOA评分将患者分为两组:A组(≥9分)25例,B组(<9分)29例。其中28例术后1周再行CSEP检测,根据手术前后CSEP是否改善分为C、D两组,C组为有改善组,表现为波幅升高,或(和)潜伏期缩短17例,D组11例。C、D两组随访6个月并行JOA评分,行临床症状恢复评价。
1.1.2胸椎黄韧带骨化症组 2006年7月~2008年12月在我科的21例OLF患者,男15例,女6例,年龄45~74岁(平均65岁)。将骨化黄韧带在MRIT2加权矢状位像上表现,根据硬膜囊和脊髓受压情况分为三度:(1)轻度,硬膜囊轻度受压,脊髓未受压;(2)中度,硬膜囊受压明显,蛛网膜下腔消失,脊髓轻度受压,脊髓内无异常信号;(3)重度,硬膜囊受压,脊髓明显受压变形或萎缩变细,髓内出现高信号[1]。本组OLF患者无轻度患者,中度10例,重度11例,分别为E、F组。患者均行胸椎后路减压术,减压范围包括骨化上、下各一节段,两侧至关节突的内侧部,术后复查MRI可见硬膜囊、脊髓受压状况消除。所有患者临床症状都有不同程度改变。
1.1.3对照组 同期对20例健康志愿者行CSEP检测作为正常对照,男16例,女4例,年龄32~73岁(平均57.6岁),均无肢体麻木、颈肩痛及神经疾病。
1.2CSEP检测
患者仰卧、清醒、安静,室温22~25℃。采用Dantec公司Keypoint型肌电图诱发电位仪。刺激电极置于腕部正中神经和踝部胫后神经处,刺激频率2 Hz,波宽0.2 ms,刺激强度以拇指(趾)微动为度。头皮接收电极按脑电图学会制定系统(10~20系统),下肢为Cz-FPz,上肢为C3,C4-FPz。测量N20和P40潜伏期、峰波幅。每次平均200次,重复2次,分析时取2次结果之平均值。测量数值一般取肢体症状重侧,或取波形异常明显侧。术后1周、6月的复测数值均采用同一侧。
1.3统计学分析
2.1颈椎病组 54例病人术前行CSEP检测,44例出现异常,异常率为81%,A、B两组CSEP测量值见表1。
表1 A、B两组的N20及P40潜伏期和波幅的测量值±s)
注:与B组比较,▲P>0.05。
C组17例,6例为潜伏期缩短,9例为波幅升高;2例两者均有。潜伏期缩短率为5%~20%,波幅升高率为60%~480%(平均210%)。该组病人术后临床症状都明显改善。两组病人JOA评分见表2。
表2 C、D两组JOA评分±s)
注:与D组比较,▲P>0.05;★P<0.01。
经Mann-Whitney 检验, 两组病人术前评分P>0.05,无显著性差异,术后1周评分P<0.01,有显著性差异,术后6个月评分无显著性差异。表明C组病人术后临床症状恢复快,其CSEP的改善与JOA评分的改善有良好的一致性。但CSEP对长期预后的评价无一致性。
2.2胸椎黄韧带骨化症组
所有患者均可记录到规则CSEP波形,18例OLF患者(18/21例)86%出现波形异常。根据MRI分成中度、重度压迫(E、F)两组,分别记录,见表3。
表3 中、重度OLF患者的潜伏期和波幅的平均值±s)
注:与F组比较,▲P>0.05。
表1中A、B两组及表3中、重度压迫两组在潜伏期和波幅上无显著性差异。提示尽管大多数CSM和OLF患者的CSEP出现异常,但不能仅根据CSEP值来评价慢性脊髓患者神经功能受损的严重程度。
随着神经电生理的发展,CSEP可较准确判断可逆性脊髓损伤的病情演变,已成为诊断脊髓损伤和评价脊髓功能的重要手段[2]。本研究将临床常见的两种脊髓慢性压迫的疾患CSM和OLF为研究对象,记录分析其神经电生理与临床表现的相关性,以对脊髓慢性压迫患者的神经功能、手术预后及术后康复进程做出客观评价。
本研究中,CSM组和OLF组CSEP异常率分别为81%、86%,,比Bouchard等[3]报道的75%稍高,均支持CSEP可作为CSM中评价脊髓神经功能的辅助电生理指标。OLF是一种致残性高的疾病,其病理特点决定临床表现复杂多样,不易早期诊断,而且非手术治疗不能阻止该病发展,早期手术减压是解除脊髓压迫,恢复功能的唯一有效途径。但其病理特点给手术带来了巨大风险,积极为术前脊髓功能作出客观评价,寻找有效、安全、动态、全程、即时的脊髓监测,已成为当务之急。CSEP可较好地满足以上要求,成为目前脊髓手术中最常用的电生理监测方式。在胸椎黄韧带骨化症组,患者大多出现了潜伏期延长,波幅降低,它反映了CSEP异常,与OLF患者脊髓功能受损有明显相关性。但进一步将OLF患者按MRI信号分组,压迫较重、有T2高信号的患者与中度压迫、无T2高信号患者相比较,未发现有统计学差异,而且两组间患者术后潜伏期、波幅的改变值也无明显差异,结合CSM患者的A、B两组在潜伏期和波幅上无显著性差异,另外有10例CSM患者CSEP值正常,可认为尽管CSM患者的CSEP大多数出现异常,但不能仅根据潜伏期和波幅的变化程度来评价CSM患者脊髓功能受损的严重程度。这与Calancie报道[4]是一致的。
CSEP能正确对脊髓功能做出定性和定量分析,判断可逆性脊髓损伤的病情演变,已成为脊髓损伤和评价脊髓功能的重要手段[3]。也有诸多脊髓损伤模型也得出了CSEP异常与脊髓损伤程度的相关性[5],但脊髓型颈椎病是一种退行性变,其病理过程是脊髓慢性压迫,与急性的脊髓损伤是不能等同的。
我们还动态地观测了28例CSM病例,在手术前后进行CSEP监测和JOA评分。JOA评分可对脊髓的感觉、运动及括约肌功能进行综合客观评价,是国内较常应用的评价指标。在CSEP波形有明显改善的C组,其运动、感觉功能恢复较快、彻底,与波形无改善的D组在术后1周的JOA评分有显著性差异。但半年后,两组JOA评分已无明显差异,表明在临床症状的预后恢复上基本相同。因此认为,对于术后即出现CSEP改善的病人,它预示着手术减压彻底或脊髓压迫较轻,其临床症状在短时间内恢复较快,对于早期运动和日常生活的改善有重要的参考价值,但术后CSEP的改善不能作为长期预后评价的理想指标。
对于术中CSEP的变化,一般将潜伏期延长10%,波幅下降50%为异常标准,预示着脊髓有急性潜在损伤。但对于手术减压后波幅和潜伏期的变化规律及预示好转的标准,尚无定论。沈宁江[6]认为CSEP具有中枢放大作用,很灵敏,反应病情变化较临床体征要早3~4周,故可根据潜伏期缩短程度判断预后。Bouchard[3]研究发现:脊髓减压后,34%患者CSEP立即好转,此组患者术后神经功能恢复较快。
鉴于我们的研究,将CSEP潜伏期缩短5%,波幅增加1倍时,可提示脊髓功能有较好近期可逆性恢复,有更好的早期临床效果,并有利于指导患者早期康复锻炼。但此标准是否合适,尚需今后更多研究来修正。
CSEP主要反映脊髓后索薄束与楔束深感觉传导功能,由于脊髓前、后索相邻,又为一体的软脊髓包绕,故CSEP也能间接反映前索及侧索情况,而薄楔束反映的是本体感觉,脊髓型颈椎病主要是前索和侧索锥体束的病变,运动功能受损,其感觉功能受损大多表现为浅感觉异常,本体深感觉异常的很少,从而限制了其对脊髓功能测定的完整性。本研究中62例CSEP异常的患者中45例(74%)出现上肢或/和下肢CSEP异常,其中又以单侧居多。研究中还发现CSEP的异常肢体有时与症状肢体不完全一致,有7例患者表现为上肢症状,但其CSEP异常出现在下肢;3例患者CSEP异常出现在症状侧的对侧肢体;4例患者症状肢体的轻重与CSEP异常程度不符。提示不能仅依靠CSEP异常值来判断其症状部位及程度,建议在术中脊髓监护中,要行尽量多的部位测定,要多方兼顾,防止遗漏。
[1] 王仁贵,常剑虹,高玉洁,等.胸椎黄韧带肥厚的磁共振表现[J].中华放射学杂志,1997,31(5):185-187.
[2] 刘峰,张佐伦,崔新刚,等. 皮层体感诱发电位对脊髓性颈椎病脊髓功能评价作用[J]. 中国矫形外科杂,2005, 8(10):1408-1409.
[3] Bouchard JA,Bohlman HH,Biro C.Intraoperative improvements of somatosensory evoked potentials: correlation to clinical outcome in surgery for cervical spondylitic myelopathy[J].Spine,1996,21:589-594.
[4] Calancie B, Harris W, Broton JG.“Threshold-level”multipulse transcranial electrical stimulation of motor cortex for intraoperative monitoring of spinal motor tracts: description of method and comparison to somatosensory evoked potential monitoring[J].J Neurosurg,1998,88(4):457-470.
[5] 刘峰,朱海涛,范新成,等.颈脊髓急性压迫性损伤试验模型神经电生理学分析[J].中华物理医学与康复杂志,2008,10:671-675.
[6] 沈宁江,王书成,卢传新,等.皮层体感诱发电位在评价脊柱脊髓损伤中的意义[J].骨与关节损伤杂志,1996,11:275-277.