颅脑损伤急性期凝血指标和D-二聚体变化临床观察*

谢方民 姬广福 李和楼 牛立健 张新华 曹春光

(泰山医学院附属医院神,山东 泰安 271000)

颅脑损伤急性期时，体内的血液流变学变化复杂，血液可在伤后存在短暂的高凝状态，然后继发纤溶亢进。高凝状态下血液粘稠、血流减缓,易引发血栓,造成脑组织微循环障碍而加重脑损伤,而纤溶亢进则可能造成继发性出血。文献报道[1]在颅脑损伤后凝血紊乱发生率在3%～64%。这种继发于颅脑损伤的凝血功能障碍对病人也是构成二次脑损伤和影响患者预后的主要因素之一。为此，我们通过回顾分析2005年7月～2007年10月诊治264例的单纯性颅脑损伤患者急性期凝血指标和D-二聚体的临床观察通过颅脑损伤患者急性期血浆凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(APTT),纤维蛋白原(fibrinogen,Fbg)和D-二聚体(D-dimer)的不同变化，来了解它们与伤情轻重及预后的关系：

1 临床资料

1.1一般资料 回顾分析2005年7月～2007年10月诊治264例的单纯性颅脑损伤患者,在患者入院后行头颅CT检查，记录GCS评分,抽血检测出凝血常规、D-二聚体。264例病人,其中男158例,女106例,年龄13～79岁,受伤到入院时间为11.12±4.52小时。车祸伤129例,坠落伤58例,重物伤68例,其他伤9例。GCS评分:GCS15～8分为轻型颅脑损伤组，共125例；GCS8～3分为重型颅脑损伤组，139例。入选病例中无四肢及胸腹严重外伤, 孕妇或经期妇女;有排除肝病史、血液病史等影响凝血功能的疾病及近期有抗凝治疗的病人都应排除在外。患者的头颅CT都存在程度不同的脑挫裂伤，同时合并硬膜下血肿84例，硬膜外血肿58例，脑内血肿45例。选取85名身体健康志愿者为对照组，男志愿者45名，女志愿者40名。

患者在伤后6个月随访记录GOS( Glasgow Outcome Scale,GOS)评分(1分:死亡,2分:植物生存状态,3分:重度残废,4分:中等残废,5分:恢复良好)。GOS 1～3分为预后不良(本组78例,其中死亡#例)；4～5分为预后良好(本组186例)。按上述要求有完善资料。

1.2标本采集与检测 所有患者入院时抽取肘静脉血标本,注入硅化试管中,并以109 mmol/L枸橼酸钠(与血液按1:9比例混匀)抗凝,检查凝血常规指标,包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)及D-二聚体。PT、APTT和Fbg的测定仪器是日本东亚CA530型，测定方法是凝固法。凝血酶原时间(PT)超过对照组3s为异常;部分凝血活酶时间(APTT)超过对照值10s以上为异常; D二聚体检测方法是手工胶乳凝集法，所有病人入院当时行凝血功能检查,取平均值。

2 结 果

2.1GCS评分不同组与凝血异常的关系

表1 GCS评分不同组与凝血异常的关系

注：各型颅脑损伤组中,与对照组比较,﹡P<0.05,随着伤情加重PT延长,而Fbg下降。D-dimer有增加。

2.2GOS评分不同组与凝血异常的关系

表2 GOS评分与凝血异常的关系

注：与预后良好组相比，﹡P<0.05, 预后不良组PT，Fbg和D-dimer都有所增加。

3 讨 论

实验和临床研究表明,颅脑损伤后凝血物质的过度释放造成局部和全身不同程度的凝血功能障碍,甚至发展到DIC[2]。由于大脑的组织学特点,颅脑损伤较其他组织损伤更易引起凝血机制障碍。脑组织内含有丰富的外源性凝血因子—组织因子(凝血激酶),同时脑组织也是人体血液循环最丰富的组织。颅脑损伤时脑组织破损及血脑屏障功能被破坏可使凝血物质大量释放并进入血循环,导致凝血功能的异常[3]，尤其是颅脑外伤后脑组织的低灌注状态更易促进组织因子的释放，其机制与激活蛋白C有关[4]。组织因子进入血液循环后激活外源性凝血途径使血液处于高凝状态,机体易形成血栓。另外,血栓的形成亦进一步活化了纤溶系统[3]。也有学者[4]认为在大脑动脉脉络丛及脑膜血管之间,均含有大量纤溶酶活化素,以上组织遭受损伤时即可引起急性纤溶过程。故脑损伤较其他组织损伤更易引起血凝机制障碍是有其组织学及解剖学特点造成的。

高凝状态时间虽然较短,但可造成血液粘稠、血流缓慢而发生脑组织循环障碍,而其后出现的纤溶亢进则可能导致颅内再出血,形成继发性颅内血肿, 这些病理改变都可以造成二次脑损害,影响患者预后[3,4]。患者预后在外伤后半年进行评估,GOS作为颅脑损伤患者的预后评分已被广泛认可和采用。一般认为GOS 1～3分表示预后较差,而4～5分表示预后较好。颅脑损伤后凝血障碍的严重程度不同,与患者的预后显著相关(见表二)。

本组患者的资料显示,颅脑损伤严重程度不同，凝血常规项目检查存在不同差异。这些凝血指标中以Fbg降低最为突出。纤维蛋白原即凝血因子，是血浆中含量最丰富的蛋白质之一，正常血浆浓度为2—4g/l，在凝血、血小板聚集以及纤溶调节等诸多方面发挥重要作用。纤维蛋白原是主要由肝细胞合成的大分子量糖蛋白，由两个相同的亚单位组成对称性二聚体。纤维蛋白原是急性期反应蛋白(acute-phase proteins,APPs)成分之一，为APPs的产物。急性期反应是细菌、病毒或寄生虫感染，机械或温度损伤，缺血坏死，炎症以及恶性肿瘤等导致机体发生的早期、高度复杂的病理和代谢改变。纤维蛋白原属于中等强度的APPs，在急性期水平可升高2-10倍[5]，Fbg含量增高表示血液处于高凝状态[6]。颅脑损伤患者伤后6 h内纤维蛋白含量比正常人水平明显增高。本组病例采血检验的平均时间为(12.12±4.52)h,已经表现出Fbg的下降和TT的延长,这个结果说明颅脑损伤后的这个时间段原发的高凝状态已经向纤溶亢进转变,这与文献报道[7]伤后6小时由于凝血因子的消耗,高凝阶段转为低凝状态是一致的。由于颅脑损伤后早期出现的血液高凝状态可以大量消耗Fbg,导致血液中Fbg降低,损伤程度重,降低的幅度也大。本研究结果表明,凝血常规的4项指标在临床检测中,与颅脑损伤的伤情、预后及并发症等方面有一定关联,但存在不稳定的情况,在临床工作中也观察到急性颅脑损伤患者,在入院时出凝血指标正常者也会发生凝血异常事件,所以我们认为,对重型颅脑损伤患者最好作动态凝血指标监测,以期能更敏感地提示脑梗死或继发血肿的发生。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅶ交联后再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物[8]。正常人血中一般不含此终末产物,若体内有血栓形成,机体的纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统就会被激活,溶解血栓,发生继发性纤溶。血浆中D-二聚体含量增高表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生,反映体内继发性纤溶活性增强。D-二聚体是证实体内存在继发性纤溶的特异指标,且可以作为体内血栓形成的无创性检测指标。说明颅脑损伤患者在急性期内有明显的纤维蛋白原形成和降解,存在着明显的血栓形成和继发性纤溶活性增高,血浆的高D-二聚体水平与预后不良有相关性，这与Kuo等[9]研究吻合。

急性颅脑损伤后存在凝血功能及D-二聚体异常,且与颅脑损伤程度相关。为判断急性颅脑损伤预后的依据积累了一定数据。

颅脑损伤后的外伤病人,对凝血功能异常应早期诊断,同时复查CT,了解颅内有无继发性损伤,以便及时处理。及时纠正急性颅脑损伤患者的凝血功能异常,对改善患者预后相当重要。为了更准确地观察颅脑损伤后D-二聚体的变化,可以进行定量检测及动态观察,有利于指导临床治疗。

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