地塞米松联合硫酸镁治疗爆震性聋的疗效观察

葛振民 贾小青 宋丽 宋砾铭 陈志远

据估计，全世界听力残疾的成年人中，16%是由于职业噪声造成的[1]。而爆震性聋(explosive deafness)由于直接的机械损伤和间接的代谢因素影响最终可导致不可逆的听力损伤，目前仍没有肯定的治疗方案。本研究旨在观察地塞米松联合硫酸镁治疗爆震性聋的临床疗效，并探讨其可能的机制。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2007年7月～2008年12月在山东省威海市解放军第404中心医院就诊并确诊为爆震性聋且无鼓膜穿孔的患者32例(每例选取1耳，共32耳)，年龄18～45岁，平均23.6±8.5岁；病程0.5～12小时，平均3.5±1.7小时。随机分为两组：联合治疗组18例，男15例，女3例；糖皮质激素组14例，男12例，女2例。两组年龄、病程无统计学差异，既往均无听力减退、耳部疾病或其它影响听力的疾病(如：高血压、糖尿病、耳毒性药物使用等)病史。

1.2治疗方法 联合治疗组给予硫酸镁注射液(杭州民生药业，10 ml： 2.5 g)5 mg/kg+地塞米松注射液0.3 mg/kg(郑州卓峰制药厂，1 ml:5 mg)+能量合剂静脉滴注，1次/日；糖皮质激素组给予地塞米松注射液0.3 mg/kg+能量合剂静脉滴注，1次/日。

1.3ABR检测 两组患者均在治疗前和治疗7天后行ABR检查。ABR测试仪器选用日本光电诱发电位仪，测试在隔声屏蔽室进行，记录电极置于颅顶，参考电极置同侧乳突处，前额发际接地。短声刺激，带通滤波100～3 000 Hz，分析时间10 ms，叠加1 000次，记录Ⅰ-Ⅴ波间期及波Ⅴ阈值。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0软件配对t检验比较同组治疗前后及两组波V阈值及I-V波间期的差异。

2 结果

两组受试者治疗前波Ⅴ反应阈及I-V波间期无显著差异(P>0.05)，而治疗后两组分别与同组治疗前相比较差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗后两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示两种治疗方案均能够显著改善患者听力，但联合治疗明显优于单纯使用地塞米松治疗(表1)。

表1 两组受试者治疗前后ABR检查结果

注：△与同组治疗前相比较，P<0.01；*与糖皮质激素组比较，P<0.05

3 讨论

爆震性聋是指由于一次或多次高强度脉冲噪声瞬时暴露引起的急性声损伤。声损伤的机制包括两个方面[2]：第一，机械破坏，由于基底膜过度运动造成，包括盖膜分离、纤毛桥联断裂甚至基底膜破裂；第二，代谢紊乱，包括：①钾或钙离子的细胞内流；②缺血引起缺氧及缺血再灌注损伤；③谷氨酸大量释放引起的兴奋毒性；④耳蜗产生大量的自由基导致细胞的破坏，所有机制最后均可导致细胞的坏死或凋亡。推测损伤主要发生在4 kHz是由于机械损伤直接作用于Corti器造成，而更大范围的损伤是噪声导致的代谢应激所致，这为药物治疗爆震性聋提供了理论基础。

糖皮质激素能通过基因或非基因的转化途径发挥治疗作用。研究证实人类和啮齿类动物内耳有糖皮质激素受体表达[3]，给予噪声损伤小鼠动物模型糖皮质激素受体拮抗剂RU486可以对抗甲基强的松龙的治疗作用[4]。因此，激素在内耳的保护作用可能与结合糖皮质激素受体有关，可通过抑制磷脂酶A2、环氧合酶-2及诱导型一氧化氮合酶，从而减少炎症因子的产生。另外，还有其它的一些可能机制，如：抑制细胞因子的表达、增加抗凋亡Bcl-2基因的表达或调节核因子κB的功能，该核因子通过调节神经营养因子起保护作用[5]。

本研究结果显示，常规剂量的地塞米松治疗爆震性聋有一定的疗效，可加速声损伤后听功能的恢复。而糖皮质激素加硫酸镁联合治疗组听功能的恢复程度更明显，两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)。镁剂改善强噪声损伤后听力减退的确切机制仍不十分清楚，但可能和以下因素有关[6,7]:镁离子是机体内含量第四多的阳离子，是细胞间第二重要的阳离子，参与机体内100多种酶系统的激活，包括绝大多数与能量代谢有关的酶；镁离子是钙离子的拮抗剂，因此可阻止钙离子的过度释放、限制细胞能量的损耗以及维持动脉血管的舒张，通过该机制，镁离子能够减轻由于急性声损伤导致的耳蜗缺血。Haupt等[6]证实接受镁剂治疗后噪声损伤动物的耳蜗血流和外淋巴氧分压显著提高。缺氧应激在听觉毛细胞的死亡中起着非常关键的作用[8]，Ravishankar[9]观察到在缺氧诱发细胞凋亡的过程中，镁离子能维持Bax向Bcl-2的转化效率，减少细胞的死亡。镁剂治疗作用的另一种可能解释与N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)型受体有关：强噪声暴露使内毛细胞兴奋性高度增强，释放大量有兴奋性毒性的谷氨酸，此过程可导致细胞凋亡[10]，生理浓度的镁离子对NMDA型受体离子通道起阻滞作用。因此，镁剂可能通过一种或多种机制来减少强噪声暴露后细胞的死亡。

总之，镁剂加地塞米松联合治疗可加速爆震性听损伤后早期听功能的恢复，但爆震性听损伤后更长时间(超过一月)两种治疗的临床疗效还需要进一步的观察。

4 参考文献

1 Nelson DI, Nelson RY, Concha-Barrientos M, et al.The global burden of occupational noise-induced hearing loss[J]. Am J Ind Med, 2005,48:446.

2 Yang WP, Henderson D, Hu BH, et al. Quantitative analysis of apoptotic and necrotic outer hair cells after exposure to different levels of continuous noise[J]. Hear Res,2004,196:69.

3 Rarey K,Curtis L. Receptors for glucocorticoids in the human inner ear[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996,115:38.

4 Hirose Y, Tabuchi K, Oikawa K, et al. The effects of the glucocorticoid receptor antagonist RU486 and phospholipase A2 inhibitor quinacrineon acoustic injury of the mouse cochlea.Neurosci[J].Lett, 2007,413:63.

5 Canlon B, Meltser I, Johansson P, et al. Glucocorticoid receptors modulate auditory sensitivity to acoustic trauma[J]. Hear Res,2007,226:61.

6 Haupt H,Scheibe F,Mazurek B.Therapeutic efficaty of maynesium in acoustic trauma in the guinea pig[J].ORL J Otorhinolaryngol[J].Relat,2003,65:134.

7 Cevette M, Vormann J, Franz K. Magnesium and hearing[J]. J Am Acad Audiol，2003, 14: 202.

8 Henderson D, Bielefeld EC, Harris KC, et al. The role of oxidative stress in noise-induced hearing loss[J]. Ear Hear,2006,27:1.

9 Ravishankar S, Ashraf QM, Fritz K,et al. Expression of Bax and Bcl-2 proteins during hypoxia in cerebral cortical neuronal nuclei of newborn piglets:Effect of administration of magnesium sulphate[J]. Brain Res,2001,901:23.

10 Hu B, Henderson D, Nicotera T. Involvement of apoptosis in progression of cochlear lesion following exposure to intense noise[J]. Hear Res, 2002,113:198.