自闭症患儿的听功能及其传出神经功能评估

王陈荣 华清泉 黄治物 李丹

自闭症又称孤独症(Austim)，是儿童早期一种广泛性脑发育障碍，属于精神残疾，以交流障碍、语言障碍和刻板行为为主要特征[1]。自闭症患儿涉及到感知和认知方面的异常，已有越来越多的数据支持神经系统的发育不良[2]。自闭症患儿对声音的反应敏感度多种多样，当病变影响到所有系统的时候，听觉系统受累尤其明显[3]，其症状包括对声音迟钝、对声音的超敏反应[4]以及在噪声背景获取有用的相关信息困难[5]，而这些都是语言交流的基本条件，因此对自闭症患儿听觉系统的研究越来越受到重视。

本研究先用ABR客观评价自闭症患儿的听功能水平，同时对无听觉系统病变的受试者采用对侧白噪声刺激，记录畸变产物耳声发射(DPOAE)和瞬态诱发耳声发射(TEOAE)幅值的变化，以了解自闭症患儿传出神经功能情况。

1 资料与方法

1.1测试对象 自闭症组为湖北省康复治疗中心学校学生，由湖北省康复治疗中心专业特殊儿童教育专家按照美国精神医学《精神障碍诊断和统计手册第四版》(DSM-Ⅳ，APA1994)中儿童自闭症诊断标准并参照《自闭症行为评定量表》(ABC表)[6]确诊的30例自闭症患儿，其中男25例，女5例，年龄3～5岁，平均4.3±0.97岁。全部病例严格按照DSM-Ⅳ临床指导全面评估患儿的社会及认知功能，以排除其它脑发育疾病,实验前均由受试者家长签署知情同意书。正常对照组为来自武汉大学人民医院幼儿园的同年龄段正常儿童15例，男10人，女5人，年龄3～5岁，平均4.8±1.1岁。所有受试者既往均无耳病史，无家族性遗传病史，无耳毒性药物使用史，电耳镜检查正常，鼓室导抗图“A”型，1 kHz镫骨肌声反射阈≤100 dB nHL。

1.2检测步骤 所有受试对象尽量自然入睡，无法自然入睡者测试前肌注鲁米那5 mg/kg，在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科听力检测中心的隔声屏蔽室内进行，室内噪声小于20 dB(A)。

1.2.1听性脑干反应测试 采用美国INTELLIGENT HEARING诱发反应仪进行，测试软件为Smart EP。记录电极置于额顶，两侧乳突为参考电极，地极置于鼻根部上方，极间电阻≤5 kΩ，ER-3A插入式耳机给声。刺激声为短声，刺激强度20～90 dB nHL，刺激频率为19.3次/秒，扫描时间12 ms，带通滤波100～3 000 Hz，叠加1 024次。以我科的正常值作为参考，阈值和波间期(interpeak)在正常范围的患儿进入下一轮测试。

1.2.2耳声发射测试 受试者处于熟睡状态，且测试过程中头部保持静止不动，校准通过后开始测试并记录，均采用Madsen公司生产的CAPELLA型耳声发射仪。

1.2.2.1DPOAE测试 选用两初始纯音信号f1和f2，强度分别为L1=55和L2=45 dB SPL，f1/f2=1.22，分别测试f0=1.0和2.0 kHz 2个频率点的2f1-f2处的幅值。DPOAE的测试叠加30次以上，以反应幅值高于本底噪声3 dB且超出其2倍的标准差为DPOAE的引出标准。

1.2.2.2TEOAE测试 声刺激强度为80 dB pe SPL，结果选择标准为：总相关性≥60%，总信噪比≥6 dB，且在2 080次扫描中拒绝次数<10%。

1.2.3听觉传出神经系统功能测试 对侧耳给予强度为55 dB nHL的白噪声(white noise,WN)作为抑制声，分别测试有、无对侧WN时的DPOAE和TEOAE的幅值，二者之差为相对幅值(relative amplitude,RA)。对侧WN抑制OAE，则RA为负值；反之，对侧WN使OAE增加，则RA为正值。

1.3统计学方法 用统计学相关分析软件SPSS 13.0对自闭症组和正常组间变量行独立样本t检验，P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1ABR测试结果 30例自闭症患儿中，25例(50耳)ABR反应阈均在20 dB nHL以内，1例左耳反应阈为30 dB nHL ，右耳反应阈为40 dB nHL，1例(2耳)反应阈均为50 dB nHL，3例(6耳)ABR不能引出；正常组15例(30耳)ABR反应阈均在20 dB nHL以内。90 dB nHL时ABR各波潜伏期及波间期见表1。

表1 90 dB nHL时自闭症组和正常组ABR波潜伏期及波间期

注：*与正常组相同耳别比较，P<0.05

2.2DPOAE的幅值和对侧抑制结果 30例自闭症患儿中除3例ABR不可引出者和1例ABR阈值为50 dB nHL者DPOAE未引出外，其余26例均引出(表2)；这26例中1例(ABR阈值不对称者)对侧给予55 dB nHL白噪声后，幅值不降低反而升高，其余25例幅值均降低(表3)。

表2 自闭症组和正常组DPOAE在不同频率的幅值

注：*与同频率正常组比较，P<0.05

表3 自闭症组和正常组对侧给予55 dB nHL白噪声时DPOAE的对侧抑制值

注：自闭症组中剔除一例对侧抑制后幅值不降低反而升高的患儿

2.3TEOAE的幅值和对侧抑制结果 30例自闭症患儿中，除3例ABR不可引出者和1例ABR阈值为50 dB nHL者TEOAE未引出外，其余26例均引出(表4)；这26例中1例(ABR阈值不对称者)对侧给予55 dB nHL白噪声后，幅值不降低反而升高，其余25例幅值均降低(表5)。

表4 自闭症组和正常组TEOAE在不同频率的幅值

注：*与同频率正常组比较，P<0.05

2.4特殊病例 本研究发现了一例对侧白噪声抑制后OAE幅值升高的特殊患儿，男，3.0岁，母孕期有先兆流产病史，头围比正常儿童大。患儿主动言语少，对音乐、电视广告等刺激声较敏感。CT示脑回增宽，其它无明显异常。声导抗测试正常，鼓室导抗图“A”型，1 000 Hz镫骨肌反射阈左耳为85 dB nHL，右耳为90 dB nHL。ABR波V反应阈左耳30 dB nHL，右耳40 dB nHL；左耳波Ⅰ潜伏期和Ⅰ-Ⅴ波间期分别为1.45和4.52 ms;右耳波Ⅰ潜伏期和Ⅰ-Ⅴ波间期分别为1.68和4.35 ms，波Ⅰ潜伏期正常，Ⅰ-Ⅴ波间期明显延长。表6示其OAE及RA值。

表5 自闭症组和正常组对侧给予55 dB nHL白噪声时 TEOAE的对侧抑制值

注：自闭症组中剔除一例对侧抑制后幅值不降低反而升高的患儿

表6 特殊病例的OAE幅值和RA值

3 讨论

儿童自闭症是发生于儿童早期的一种神经精神发育障碍[1]，其听觉神经功能与正常儿童是否存在差异是目前神经生物学关注的热点。很早就有人提出假说，认为自闭症的症状是由于脑干部位的感觉传入和∕或信息传出障碍所致[7]，脑形态学研究也显示某些自闭症患者存在脑干神经结构异常[8]。

自闭症患儿对声音的敏感度存在多样性，很难在噪声背景中提取有用信息，该特征被证实与听觉传出系统有关[4]。听觉传出神经通路是听觉系统重要的投射体系之一，橄榄耳蜗束是迄今为止唯一被证实存在的听觉传出神经通路，而橄榄核系统的不对称性证实了自闭症患儿存在异常的外周听觉模式，这可能间接反映了自闭症患儿声音上行传导通路存在问题，其可能不仅影响了传入神经功能，也影响了传出神经功能。

同时，ABR结果的异常也为自闭症患儿神经机制异常提供了佐证。关于自闭症患儿听觉诱发反应的改变，相关文献报道的结果并不一致：Wong等[9]研究显示自闭症患儿的ABR波Ⅴ潜伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ及Ⅰ-Ⅴ波间期延长；Maziade等[10]发现不仅患儿Ⅰ-Ⅲ及Ⅰ-Ⅴ波间期延长，而且在部分直系亲属中也发现同样的现象；而Rumsey[11]和Rosenhall[12]则认为自闭症患儿的Ⅰ-Ⅴ波间期有缩短的趋势。本研究结果显示自闭症患儿ABR Ⅰ-Ⅴ波间期有缩短的趋势，与Rumsey等的结果一致，这一现象支持患儿存在脑干功能异常的观点。推测自闭症患儿神经传导通路的相应部位可能存在异常，患儿的传出神经也可能存在异常。Ⅰ-Ⅴ波间期的延长或缩短可能与“自闭症患儿临床表型多种多样，其发病机制可能是多方面的”[13]有关。

本文通过OAE的对侧抑制效应对自闭症患儿的传出神经功能进行了研究，结果，26例可引出OAE的自闭症患儿中，25例抑制后幅值降低，1例抑制后幅值升高；正常组抑制后幅值均降低，说明除这1例外，绝大多数自闭症患儿的传出神经功能正常，与Collet[14]提出不支持自闭症患儿的传出神经功能较正常人差的结论相符合。推测，影响患儿听觉的因素来自各个方面，可能与患儿临床类型的不同有关，也可能与患儿精神发育迟缓有关[15]。

本研究也意外发现了一例患儿，该患儿左右耳的DPOAE和TEOAE的幅值表现出极大的不均衡性，且对侧抑制后双耳幅值均升高，患儿的听性脑干反应结果存在异常，说明其耳蜗主动放大机制正常，但是传出神经功能却异常。推测患儿可能存在多方面的异常导致了其传出神经功能的异常，但具体的机制还有待于大样本的研究。

Tanguay等[16]对199个儿童自闭症患者的研究发现，7.9%的患儿存在轻到中度听力损失，1.6%的患儿存在单侧听力损失3.5%患儿的存在双侧听力损失；Gillberg等[17]报道13%的自闭症患儿存在听力损失。本组资料显示，30例自闭症患儿中，3例双侧重度感音神经性聋(3/30，10%)，2例轻中度双侧感音神经性聋(2/30，6.67%)，听力损失发生率为16.67%，与冯淑瑜等[18]报道的自闭症患儿听力损失发生率为22%接近。Jure等[19]在大样本听力障碍的儿童中，发现其中5.3%有自闭症；Klin[20]通过回顾性研究，报道170个已诊断为自闭症患者有33%～46%听力异常。另有文献[21]指出自闭症患儿与同龄正常儿童相比更易存在听力障碍，且出现听力障碍的自闭症患儿会加重自闭倾向。因此对早期出现听力障碍的患儿应注意是否患有自闭症。

总之，自闭症患儿比同龄正常发育期儿童更易发生听力障碍，导致其言语能力明显落后于同龄人，这可能是多样、细微的器质性病变导致了脑干的机能障碍。虽然本组自闭症患儿中传出神经功能异常的发生率较低(3.33%，1/30)，大多数自闭症患儿的传出神经功能与同龄正常儿童并无差异，但仍值得重视和进一步作大样本研究证实。

4 参考文献

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