胸腰椎脊柱结核前后路内固定手术的选择

沈健，顾军，韩贵和，魏威

浙江省中西医结合医院骨科(杭州310003）

近年来，脊柱结核的发病率逐渐增加。但受到经济条件、生活习惯、交通条件的影响，许多患者就诊时病情已较严重。在治疗过程中会碰到很多困难和棘手的问题。所以，在手术治疗时，选择适当入路及内固定对脊柱结核治疗和恢复起到关键影响。我们于2006年2月—2008年5月共收治胸腰椎脊柱结核病患者23例，现报告如下。

1 临床资料

本组共23例，男16例，女7例；年龄19～65岁，平均39岁。病程4～33个月，平均8个月。均临床表现为：腰痛、乏力、贫血、潮热、盗汗及脊髓神经根受压症状。病变节段：T5～10段7例，胸腰段6例，下腰段8例，腰5骶1段2例。其中累及2个椎体12例，3个椎体8例，2例有窦道形成。脊柱后凸畸形角度(Cobb角)平均34°,脊髓损害按Frankel分级，B级3例，C级14例，D级6例。实验室检查：血沉45～120 mm/h，平均65 mm/h。影像学表现:椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄，椎旁或腰大肌寒性脓肿形成，椎体后凸畸形及脊髓受压。

2 治疗方法

2.1 抗痨治疗严格卧硬板床休息，加强营养支持，指导患者心肺和肢体功能训练。常规结核化疗2～3周，13例采用异烟肼、链霉素、利福平三联抗痨；1例链霉素过敏，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗痨；19例病程较长，以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗痨[1]。严密观察结核中毒症状和血沉改变，以中毒症状减轻、血沉下降至60 mm/h为最佳手术时机。

2.2 手术方法均为全麻。前路病灶清除植骨内固定胸椎采用胸膜腔前外侧入路，腰椎采用腹膜后入路。术中暴露病椎及上下相邻正常椎体，吸净脓液，刮除破坏椎体及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，行椎管内减压。冲洗后加入异烟肼0.2 g,链霉素1 g。在相邻上下正常椎体钻入1枚螺钉，适当撑开，矫正后凸畸形及恢复椎体高度后。用自体肋骨、髂骨或钛网植骨嵌入，钢板内固定。后路内固定前路病灶清除植骨采用俯卧位，后正中切口。显露结核病灶上下相邻正常椎体的椎板、椎弓根，按椎弓根钉棒系统内固定。基本方法是在结核病灶上下相邻正常椎体植入4枚椎弓根螺钉及横杆，通过调节手术床折曲度以矫正后凸畸形，撑开器撑开，以适当恢复椎体间正常高度。缝合切口后，重新取仰卧位。根据椎体破坏情况及腰大肌脓肿情况行单侧或(和)双侧经腹膜后入路，彻底清除腰大肌脓肿及病变椎体。取髂骨植骨，植入后适当加压。反复冲洗后加入异烟肼0.2 g、链霉素1 g。逐层缝合切口。

2.3 统计学处理术前、术后及末次随访Cobb角测量值用(±s)表示，采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，方差分析法进行统计学比较，P<0.05为有统计学意义。

3 结果

前路病灶清除植骨内固定手术10例，时间3～4.5 h，平均为3.8 h。术中出血600～1 200 mL，平均810 mL。矫正脊柱后凸畸形25～41，平均36。随访期间丢失1。后路内固定前路病灶清除植骨手术13例，其中2例因年龄较大，体质相对较弱，分二期手术。11例行一期手术。时间2.5～4 h，平均3.2 h。术中出血500～1 000 mL，平均720 mL，矫正脊柱后凸畸形19～31，平均25。随访期间丢失2.5(见表1)。术前与术后、末次随访Cobb角值有显著性差异（P<0.05），术后与末次随访Cobb角值无显著性差异（P＞0.05）。术后随访6个月～3年，平均23个月。23例均一期愈合，无复发，X线片显示骨性愈合，植骨平均融合时间为8个月。后凸畸形平均纠正29，随访期间平均丢失2。所有患者瘫痪均恢复。Frankel神经功能达E级。

表1 23例胸腰椎结核患者手术前、后Cobb角比较(±s)

表1 23例胸腰椎结核患者手术前、后Cobb角比较(±s)

注：与术前相比较，*P<0.05

前路手术后路手术所有病例末次随访13.6±4.2*15.3±7.7*14.7±2.5*术前45.3±6.9 42.5±7.1 43.1±5.6术后2周14.4±3.3*18.7±2.8*15.9±5.2*

4 讨论

脊柱的稳定是治疗脊柱结核成功的关键步骤之一。既往采用的是长期石膏外固定，卧床时间长，并发症多，对脊柱的稳定性也是相对的，达不到坚强内固定的要求，脊柱后凸畸形常会出现或者加重。单纯病灶清除植骨术对脊柱结核后凸畸形矫正不理想，甚至术后加重。为了预防和矫正后凸畸形，减少结核的复发率，提高病变节段的融合率，国内外学者将内固定用于脊柱结核的手术治疗，取得了良好的效果。内固定的应用能够使病变节段在术中即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，利于患者自身情况的改善及后续康复治疗[2]。脊柱结核病灶中放置内置物的可行性及安全性已得到实验及临床研究证实。Oga等[3]研究证明，普通细菌会在金属表面形成一层多糖膜，保护其免受抗生素及机体自身免疫机制的攻击。但结核杆菌对金属表面形成多糖膜及黏附力远低于其他化脓性细菌。在结核病灶中放置金属内固定，不影响药物及机体自身免疫机制对结核杆菌的杀灭。同时，随着脊柱椎弓根钉技术的成熟及各种新型脊柱内固定材料的出现，为脊柱结核病灶放置内固定，重建脊柱稳定，纠正脊柱后凸畸形提供良好的理论、技术和物质支持。合理的内固定，对于有效地矫正脊柱结核性畸形、促进植骨愈合、预防复发，使患者早日下地负重、防止迟发神经损害，都有着十分重要的临床价值。.

在结核病灶内使用内置物的安全性已经得到实验及临床研究的证实。但是选择前路内固定，还是一期后路内固定结合前路病灶清除植骨融合，需要根据患者的具体病情及前后路内固定各自的特点而定。前路内固定用同一个切口、一期完成病灶清除植骨融合及前路内固定术，其优点是手术切口长、暴露术野大，显露了病椎及上下相邻正常椎体，病灶清除彻底，椎管减压充分，矫正脊柱后凸畸形大。且前路加压钢板有利于植骨块的稳定和融合，有效防止植骨块脱落、骨折、吸收等情况[4]。相对后期的脊柱后凸畸形丢失角度就小，病灶清除、植骨及内固定等可一期完成手术。缺点是前路特殊解剖结构，必须处理多条节段血管及输尿管，出血多，时间长,创伤较大，对体质较弱患者无法耐受。对病椎累及3个椎体以上，跳跃性脊柱结核或腰骶椎结核，前路内固定十分困难。内固定放置在病灶中，对结核未得到很好控制，或伴有有混合感染者，复发的可能性较大。因此，我们认为以下情况适合前路内固定：病灶累及1～2节段（非L5S1节段）及破坏严重，后凸畸形明显，结核处于静止期，无混合感染，寒性脓肿较大及脊髓压迫伴截瘫，体质能耐受一期完成手术的患者。后路内固定是在后路行椎弓根钉内固定的基础上，同时或二期前路病灶清除植骨融合术。其优点是克服了前路内固定出血多、时间长、操作困难、风险大等缺点，同时内固定植入物远离结核病灶，相对减少了复发率。尤其是结核未得到很好控制或伴有有混合感染者，后路内固定是最佳选择[5]。对病椎累及3个椎体以上，跳跃性脊柱结核或腰骶椎结核，后路椎弓根钉内固定能很好解决前路固定困难这一问题[6]。对体质较弱无法耐受一期手术者，可先行后路固定，二期前路病灶清除术。其缺点是手术时需变换体位或二次手术，先行后路内固定，前路椎体间植骨不能有效撑开，纠正后凸畸形效果相对差。因此，后路内固定适合以下情况：多椎体长节段病变尤其跳跃性脊柱结核，腰骶段结核，病灶主要位于后方，局限于单侧椎体破坏形成寒性脓肿或伴有混合感染，年龄大体质较弱的脊柱结核患者。

对非手术治疗效果不佳的中、重度脊柱结核患者，选择合理的内固定可以提高手术疗效，减少并发症。至于选择前路或后路的内固定方式，应根据患者的全身情况、病变范围、病变程度及术者的的经验、习惯等综合判断。不管采取何种内固定方式，均须重视围手术期处理。针对具体的病例，选择合适的手术入路和手术方式，彻底病灶清除，充分椎管减压。在坚强内固定的基础上，尽可能保留正常的脊柱运动节段，减少手术创伤，以达到理想的手术效果。

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