冠心病患者 PCI术后康复治疗的意义探讨

张志勇

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一种常见病和多发病,在我国有逐年发展趋势。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成为治疗冠心病的最有效的治疗手段之一,已越来越广泛地被应用于临床。但是,仍有部分患者术后出现血管内再狭窄,不少患者还存在心理、生活质量、社会适应能力差等问题,冠心病介入术后康复治疗已越来越受到广泛重视.其疗效已得到多个研究证实[1]。本文对我院实施PCI术治疗的冠心病患者在术后常规治疗的基础上进行康复治疗,取得了较好的效果,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 6月至 2010年 3月间,选择在我院接受 PCI支架手术治疗的冠心病,不稳定心绞痛的患者 64例,其中男 42例,女 22例;年龄 31～72岁,平均 54.8±12.0岁;病程 0.5-9年,平均 4.3±2.1年;合并高血压者 34例,合并糖尿病者 17例,高脂血症 39例。

1.2 方法 随机分为康复治疗组和对照组,每组各 32例,两组患者的年龄、性别、病程、病变血管支数、支架数均无明显差异(P＞0.05),具有可比性。所有患者术前常规检查肝、肾功能,血糖、血脂、PT、APTT,超声检查评价心脏功能无异常。对照组在 PCI术后常规药物治疗的基础上采取常规护理及指导,康复治疗组在PCI术后常规药物治疗的基础上进行康复治疗,内容包括康复运动和健康教育。康复运动方案依据年龄、心肺功能,参照美国心脏病学会制定的冠状动脉的特征制定。一般包括三个阶段:第一阶段:早期康复(术后 3天内)。根据穿刺动脉不同,患者的制动有所不同。穿刺股动脉的患者通常术后 3h～4 h拔动脉鞘管,局部压迫止血后,术侧下肢制动 3h～1 2h,12h后主动翻身。1 2h～24h内指导患者侧身或屈曲。轻度的伸缩及间歇半卧位,术后 12 h～24 h患者可下床自由活动。采取桡动脉途径介入治疗的患者,术后即刻拔出鞘管,局部加压包扎,2～3小时后松解压力,观察是否出血,如无出血,3 h～4 h后去掉压迫带,可不限制活动。介入治疗后早期康复运动前 3天以低强度为主:缓慢步行,每次5～10min。靶心率小于症状限制性心率的 50%,以间歇运动为主。维持运动强度 1.2 METs～2.0METs。第二阶段:中期康复(通常从出院或介入治疗后的 3 d～4 d)开始,进行有节律的低强度运动,根据冠心病的血管病变类型不同运动量有所不同,开始在室内、走廊内步行,距离由 25m逐步增加至800m,间断或持续完成,每天 2次。逐步过渡到步行或慢速上下楼梯,每次 5～10m in,每天 3～4次,靶心率约为症状限制性心率的 50%。如果患者感觉到胸闷或胸痛等症状,应立刻停止运动。可缓慢地进行上下肢活动和转体运动,每次 5～10min,每天 3～4次,靶心率约为症状限制性心率的 50%。对于简单病变患者,不必严格限制其介入后的运动量,一部分患者可能经过简单的康复运动就可以恢复日常非体力劳动工作。对于复杂病变或有并发症而未行处理的患者,如早搏及血管内残留部分病变,注意从低速度开始逐渐小心加量。此阶段运动强度为 2METs～5METs。第三阶段:恢复性训练(介入治疗后顺利完成第二阶段康复运动或介入治疗一月后)的患者,应该在此基础上进一步逐渐增加运动强度,目的是改善心功能,为走向工作岗位回归社会做好准备,运动方式为步行或骑自行车,逐步提高速度和距离,增加运动强度和时间,运动强度为 3METs～6METs。康复运动的主要形式为步行,亦可采取相当运动强度的其他训练形式,如爬楼梯、骑自行车等,可配合太极拳、跳舞、体操等运动,均为非监测下的康复训练:速度由慢逐渐加快,以自我感觉有点累为度,运动强度以最大心率的 65% ～80%作为靶心率,运动时间为 20～40min,活动结束后再进行 5～10m in的放松运动,以使血压、心率恢复至运动前热身水平。运动频率每周至少 2～3次,运动分为热身期、锻炼期、恢复期。患者运动中出现不适,随时进行药物调整和危险因素控制。同时定期进行冠心病预防与治疗宣教、危险因素控制与检测,冠心病饮食指导和心理咨询。所有患者在术后 2周及 3个月观察6min步行试验、心绞痛发作情况、生活质量满意度评分。

1.3 统计学方法 在 WindowsXP下使用 SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析,计量参数以均值 ±标准差(±s)表示,术后观察两组及不同时期间上述指标的差异性,计量资料检验采用配对 t检验,计数资料检验采用 χ2检验,P＜0.05有显著性意义。

2 结果如下

表1

3 讨论

PCI术被证实显著改善严重冠心病患者的预后,但术后仍面临再狭窄困扰,不少患者还存在心理、生活质量、社会适应能力差等问题。心脏康复医疗(教育、运动、)可显著增加运动贮量,减少心肌耗氧量,显著改善心功能。降低血脂水平,增加血管重塑及内皮细胞功能。显著减少再狭窄,减少并发症[2]。因此,冠心病介入术后康复治疗已越来越受到广泛重视[3].近年来,我国的心脏康复治疗也有很大发展,但由于大多数医护人员和患者对心脏康复治疗的认识不足以及设备条件相对落后等原因,与国外尚存在很大差距。相关研究也较少,不规范。

本文研究显示术后两周及 3个月对照组的 6min运动试验的距离均有显著性差异。并且不同的时间前后 6min运动试验的距离在各个组内也有显著性差异,提示康复治疗(运动及教育)增加运动耐力、改善心功能。并且随着时间及活动的增加运动耐量进一步提高,在两组均有相同趋势。治疗组一例患者在首次 6MWT检查时出现心绞痛而在其后的康复治疗后再次检查未能诱发,而对照组出现 2例并且在其后6MWT检查有 3例出现心绞痛类似症状,进一步证实了康复治疗可改善患者的症状、减少心绞痛发作,从而预防心肌梗死和再狭窄。并且生活质量满意度两组有显著性差异。研究显示康复运动有效的机制可能是运动显著减少血内皮素水平,提高血一氧化氮、降钙素基因相关肽水平,提高纤溶酶的活性,降低血小板的活性,抑制平滑肌细胞增生,从而扩张冠状动脉,增加运动贮量,减少冠脉血栓形成,减轻或逆转动脉硬化病变。同时教育更好地使患者增加了对动脉硬化危险因素控制如:体重、血糖,血脂、高血压、吸烟;心理健康指导,改善了神经系统功能调节、增加自信和战胜疾患的信心及对治疗的配合。我们体会是:早期康复指导活动时,要掌握正确的方法,即按床上坐起-床边站立-床边活动-室内行走-室外活动的顺序。同时应注意一周内避免下肢的大幅度运动。中期康复时合适的运动应达到轻微出汗、呼吸次数稍有增加,并有轻微劳累感但无不舒适感觉为宜。其次运动前先做一些柔和的肢体活动或体操等准备活动,以免引起肌肉痉挛。甚至诱发心绞痛,最后运动要有一个循序渐进的过程,严重的冠心病更要注意。PCI患者出院后恢复性训练要通过门诊,随访,俱乐部等形式对他们进行二级预防的教育,指导,以改善预后。因患者、医院条件的不同,门诊、随访时间,二级预防的项目和内容不同。门诊最好在专科门诊,由专业工作人员接待,处理。二级预防的项目和内容也因人而异,包括教育和实际指导,例如运动强度的自测等。出院 2～3个月内每周应有一次门诊,进行随访和监测下的康复训练,半年后酌情延长。根据心功能评定结果、自感劳累分级法(RPE)的级别、有无心绞痛症状等辅助判断是否出现再狭窄,术后 3～6个月可以重复冠状动脉造影,若无再狭窄则继续进行维持期的康复训练;若出现再狭窄应再次行介入性治疗[4]。在我们研究的对照组有两例术后出现相关的心理、生活质量下降及不典型心绞痛发作后经冠脉造影复查后未见再狭窄而减轻疑虑。

总之,冠心病患者PCI术后康复治疗显示了药物之外的较好效果,进一步提高生理、心理的康复水平,使患者更好地重返工作岗位和社会。6min步行实验对康复效果的评价显示一定的实用价值,值得进一步研究。

[1] 李琪琳,杜金行.冠心病介入术后康复治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(1):105-106.

[2] 崔芳,任雨笙,王惠芳,等.康复训练对冠心病患者介人治疗后的运动耐量的影响.中华物理医学与康复杂志,2006,28(3):177-179.

[3] 中国康复医学会心血管病专业委员会,《心血管康复医学杂志》编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗后康复程序(试用稿).血管康复医学杂志,2006,15卷增刊:125-129.

[4] 张宝慧,李筱雯,王晓红.规律运动和体力活动对冠心病 PTCA术后冠脉再狭窄的影响.心血管康复医学杂志,2006,15卷增刊:130-132.