180例颅脑外伤后精神障碍的鉴定结果分析

孙菊水 任 列

180例颅脑外伤后精神障碍的鉴定结果分析

孙菊水 任 列

目的探讨颅脑外伤后精神障碍的临床类型及相关因素。方法收集 180例颅脑外伤后司法鉴定案例资料,并对精神障碍的临床类型及相关因素进行分析。结果精神障碍的鉴定诊断类型为:器质性遗忘综合征、器质性人格改变、器质性智能损害、器质性神经症样症状和器质性精神症状。以颞叶、额叶、弥漫性损伤多见,共163例,且 CT显示多有颞叶、额叶软化灶等异常,共 123例。影响智能损害的因素为颞叶或额叶损伤、外伤程度严重,CT及 EEG异常。器质性神经症样症状多见于女性,外伤程度轻,多无弥漫性损伤,CT未见明显异常。结论颅脑外伤后精神障碍多见于颞叶、额叶、弥漫性损伤;智能损害者外伤程度严重,EEG异常率高;器质性神经症样症状与轻度脑损伤有关。

颅脑外伤 精神障碍 司法鉴定

随着道路交通事故的增多,颅脑外伤后精神障碍司法精神医学鉴定的案例亦逐年增多,由于脑结构及功能的复杂性、损伤部位及程度的不同,加之鉴定目的不同于就医,因此给鉴定工作带来了一定难度。作者对近两年鉴定资料作一分析,现报道于后。

1 资料和方法

1.1 对象 为本院司法鉴定科 2007年 1月 1日～2008年 12月 31日按法定程序鉴定、资料完整的颅脑外伤后精神障碍案例,共 180例,占所有鉴定例数374例的 48.1%,其中 172例为交通事故,8例为打架或高处坠落。所有案例首先在综合医院诊治,且均实施头颅 CT检查,既往无脑外伤史及精神神经系统疾病史。

1.2 方法

1.2.1 颅脑外伤类型 根据首诊医院颅脑外伤的诊断,头颅 CT检查分为三型,即局部型:颞叶和 /或额叶损伤 (包括挫裂伤、出血、硬膜下出血);弥漫型:广泛脑挫裂伤、轴索损伤、原发性脑干伤、蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑疝;其它:硬膜外血肿、颅骨骨折、脑震荡、其它脑叶损伤。颅脑外伤严重程度:根据首诊医院颅脑外伤的诊断分型,伤后昏迷或再次昏迷和格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分为重型脑外伤(≤8分)100例,中型脑外伤 (9～12分 )40例,轻型脑外伤 (13～15分)40例。

1.2.2 精神障碍的诊断和分类 精神障碍的诊断以中国精神障碍分类与诊断标准第 3版 (CCMD-3)诊断标准为依据。对所有被鉴定人均实施韦氏智力量表 (WA IS-RC)测验智商 ( IQ)、头颅 CT及EEG检查。鉴定小组由 3名副主任医师以上职称的医师组成。鉴定过程为先调阅案卷及所有病历资料,向被鉴定人亲属询问被鉴定人的个人史、受伤前后精神状态和社会功能变化情况,最后鉴定小组对被鉴定人进行鉴定检查。颅脑外伤后精神障碍包括器质性智能损害、器质性遗忘综合征、器质性人格改变、器质性精神病性症状、器质性情感障碍 (躁狂或抑郁综合征)、器质性神经症样症状等。综合临床评估及智力测验的结果,评定被鉴定人的智能损害程度。智能损害的分级参照智力损害的标准,即IQ70～86分为边缘智力,50～69分为轻度智能损害,35～49分为中度智能损害,20～34分为重度智能损害,<20分为极重度智能损害。

1.3 统计方法 全部数据采用 SPSS12.0统计软件处理,用χ2检验、相关分析。

2 结 果

2.1 一般人口学资料 被鉴定人以青壮年农民为主,年龄 7～83岁,平均 (43.36 ±14.66)岁;男性123例,女性 57例;文化程度为文盲 13例,小学 80例,中学 86例,大学 1例。鉴定时间距离脑外伤 1～3个月 1例,3～6个月 12例,6个月以上 167例,中位数 258.5天 (28～2736天)。所有病例均无精神病家族史。

2.2 颅脑外伤类型、鉴定时各项辅助检查结果 按外伤部位分为:①局部型 7型 (3.9%);②弥漫型 17例 (9.4%);③其它 17例 (9.4%);①合并 ②25例(13.9%);①合并③16例 (8.9%);②合并③35例(19.4%);①合并 ②③63例 (35.0%)。CT检查:未见明显异常 58例;颞叶异常 (包括软化灶、局部萎缩、积液)64例,额叶异常 59例,其中额、颞叶均异常 27例;其它异常 (包括脑萎缩、脑积水、其它脑叶异常等)25例。EEG检查:未见明显异常 12例;轻度异常 121例;中度异常 43例;高度异常 4例。 IQ有 39例检查不合作。

2.3 精神障碍的鉴定诊断类型及性别分布 (见表1)。

表1 精神障碍的鉴定诊断类型及性别分布[例数,(%)]

由表 1显示,器质性智能损害 42例,其中轻度26例,中度 11例,重度 3例 (1例伴癫疒间),极重度 3例 (1例为植物状态);器质性精神症状 6例,其中精神病性症状、抑郁、躁狂各 2例。

2.4 各鉴定诊断类型与性别、年龄、文化程度、有无手术、鉴定时间、损伤部位 (单一或两个以上部位、有无颞叶或额叶损伤)、CT、EEG、外伤程度比较。

2.4.1 器质性神经症样症状与性别、外伤类型、有无手术、CT检查的比较 (见表 2)。

表2 器质性神经症样症状与性别、外伤类型、有无手术、CT检查的比较[例数,(%)]

由表 2显示,女性多于男性,且无弥漫型损伤、单一部位损伤、无手术及 CT未见明显异常的居多,且与外伤严重程度的相关性分析,结果显示两者为负相关 (τ=-0.273,P=0.000),说明器质性神经症样症状损伤程度较轻。

2.4.2 器质性遗忘综合征与 CT颞部异常相关有颞部异常 25例 (39.1%),无异常 29例 (25%),χ2=3.884,P=0.049,两者相比有显著差异。

2.4.3 器质性人格改变与有无弥漫型损伤相关有弥漫型损伤 46例 (32.9%),无弥漫型损伤 5例(12.5%),χ2=6.349,P=0.012,两者相比有显著差异。

2.4.4 器质性智能损害与外伤严重程度的比较(见表 3)。

表3 器质性智能损害与外伤严重程度的比较[例数,(%)]

由表 3显示,两者为正相关 (τ=-0.152,P=0.033)。

3 讨 论

颅脑外伤后出现精神障碍的机制尚不十分清楚,急性期损伤区及周围发生血脑屏障功能受损、血流灌注不足及中枢神经系统发生代谢紊乱而出现意识障碍、谵妄、烦躁等急性精神障碍[1]。后期出现的精神障碍可能与颅脑直接损伤、素质及心理社会等多种因素有关。本文显示后期精神障碍以颞叶、额叶、弥漫性损伤多见,共 163例;CT显示多有颞叶、额叶软化灶等异常,共 123例;EEG检查轻度异常以上 168例,表明存在器质性损害。本文器质性遗忘综合征居多,54例 (30%),而国内外报道则较少,因为单独损害海马等与记忆有关的脑组织较少,提示诊断方法和诊断标准应用时可能有不妥,因为绝大多数可能不是真正的遗忘综合征,而只是疲劳引起的记忆稍差或主观因素所致,所以在了解病情和精神检查时需要掌握技巧。与此同时本文显示精神症状仅 7例,可见颅脑外伤导致精神分裂症及情感障碍少见,与曹威等[2]报道的一致,且多因素分析与 EEG和鉴定时间负相关,两者为主要的危险因素。

高北陵[3]认为器质性智能损害与外伤严重程度及伤前文化程度有关。也有认为与昏迷时间有关,但高海宁等[4]认为智能损害与昏迷时间不成正比,更重要的与脑组织的修复和代偿有关。本文显示影响智能损害的因素为颞叶或额叶损伤、CT及EEG异常,也与外伤严重程度有关。智能损害的划分标准是智商,韦氏智力量表被认为具有较高的使用价值,但其有效性高度依赖于被检者的配合程度,因此量表的应用受到相当大的限制,本文有 39例智力测验不合作 (不能完成或与临床评定不符合)。对疑有伪装因素的被检者真实智力水平的确定,国内外尚缺乏行之有效的测查方法。在涉及智力障碍的伤残评定中,如何辨别被检者是否有伪装因素以及对此类被检者的智力障碍程度作出判断,成为鉴定的难点问题。因此在具体鉴定时需掌握检查技巧,结合外伤严重程度、CT、EEG、伤前功能及社会生活能力等综合考虑。

其次,器质性人格改变是常见的颅脑外伤后精神障碍之一,本文占 28.4%,常见于弥漫性损伤,多合并遗忘综合征。人格改变一般表现为情绪不稳、易激惹、幼稚、情感平淡、自我中心、缺乏责任感、意志缺乏、退缩等。因目前尚无公认的量表可以评定,因此在鉴定中应注意被鉴定者的情绪、意志行为及人际关系方面的变化,以便及时发现问题。

再次,器质性神经症样症状与轻度脑损伤有关,CT等影像学检查无阳性发现,并认为其发生机制与社会心理因素有关,亦给鉴定带来难度。本文显示多见于女性,外伤程度轻,多无弥漫性损伤,无手术治疗,CT未见明显异常,笔者支持以上观点。赵虎等[5]认为轻度脑损伤的部位主要分布在灰白质交界附近和大脑深部中线结构,现代大脑成像技术新型磁共振 DTI和MRS技术可无创定量评定大脑损伤,并可能成为脑外伤后神经症样症状诊断及法医学鉴定更敏感和更有前途的评定工具。

另外,本文社会人口学资料显示,被鉴定人文化程度较低,以青壮年农民为主,此类人流动性大,社会经济地位低,交通意识淡漠,易发生交通事故,由于社会、经济、文化等综合因素作用,可能影响他们对意外事件和脑外伤的认知,容易出现如器质性人格改变、器质性神经症样等症状。

总之,精神伤残鉴定是对被鉴定人的精神状况进行的全面评估,并不局限于智能和精神病症状,至少还包括记忆、人格等情况,而且如本文还有 73例边缘智力。我国《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667-2002)中尚无器质性遗忘综合征、器质性人格改变、边缘智力的伤残等级,而这些对伤者社会生活功能的影响仍然是不可忽略的。

1 袁尚贤,高北陵.法医精神损伤学[M].武汉:华中科技大学出版社,2005:54～69.

2 曹威,刘小林.163例颅脑外伤后精神障碍的司法鉴定分析[J].中国神经精神疾病杂志,2006,32(6):358～360.

3 高北陵.精神医学鉴定中颅脑损伤患者伤前智力评估的意义和方法[J].中华精神科杂志,2001,34(1):52～54.

4 高海宁,孙宏俊,刘军.脑外伤昏迷时限与智力缺损相关性分析[J].临床精神医学杂志,2008,18(1):25.

5 赵虎,亢明.脑震荡后综合征及其客观评定技术的发展[J].中国法医学杂志,2008,23(3):175～177.

Forensic psychiatric appra isal of 180 cases with mental disoders due to bra in injury.

SUN Jushui,REN Lie.The Third People’s Hospital of Huzhou,Zhejiang313000,China

ObjectiveTo explore the typesofmental disoders due to brain injury and the related factors.MethodsForensic psychiatric appraisal of 180 cases brain injurywas compared and analyzed.Results Mental disordrswere orderly amnesia,personality change,intelligence impaiment,neurosis and psychical symptom.Mental disorders were correlated to temperal,frontal,diffuse of brain injury,CT abnor mal.Intelligence impaimentwere correlated to temperal frontal brain injury,severe traumatic brain injury CT and EEG abnormal.Syndrome wasmore of female,less of diffuse brain injury.ConclusionMental disorderswere correlated to temperal,frontal,diffuse of brain injury,intelligence impaimentwere correlated to severe traumatic brain injury and EEG abnor mal,neurosiswas correlated to the mild brain injury.

Brain injury Mental disorders Expert testinony

D919.3

A

1007-3256(2010)02-0084-04

313000 浙江省湖州市第三人民医院

(收稿:2010-01-29)