社区呼吸道感染患者抗生素使用的合理性分析及干预措施

周建党,吴天聪,袁 洪＊,黄 辉,刘 纯

(1.中南大学湘雅三医院,湖南长沙 410013;2.湘雅医学院医学检验系,湖南长沙 410013)

我国社区抗生素使用的不合理现象比较严重,病原菌的耐药性日益增强[1-2],抗生素使用的不良反应报告逐年增多,危害大,迫切需要对抗生素的使用予以规范。2005年Qwens Jr.RC等多学科著名专家对优化抗生素治疗做了较为全面的论述,作为其中一个最重要的策略—“3R”治疗,即:Right patient(合适的有指征的病人)、Right antibiotic(合适的抗生素)和Right time(合适的时间,即早期治疗和适当的疗程)[3],已引起临床抗感染治疗的高度重视。如何在临床工作中做好对社区人群抗生素的合理使用,促进“3R”治疗的运用与推广,对100例社区呼吸道感染患者入院前应用抗生素的情况及患者对抗生素知识的了解情况进行了调查、分析,制订了相应的“3R”干预措施。

1 材料与方法

1.1 调查对象

以2009年5月至7月在呼吸科门诊患感染性疾病的患者作为调查对象,共计100名,发放问卷100份,问卷的有效率为100%,其中男性69名,女性31名,平均年龄49.5岁。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 本着随机及知情愿意的原则,采用自行设计的问卷进行调查。问卷内容包括抗生素的基本知识,贮存、应用抗生素时的注意事项及不良反应三部分,每部分6道题,共18道题,每部分答对4道或4道以上为合格。采取当场发放问卷,当场收回的方式,均由患者独立完成或护士协助完成,可靠度较高。

1.2.2 病史调查 包括发病时间、症状、用药情况,做过哪些相关检查,用药过程中出现过哪些症状以及血常规、细菌培养等实验室检查,这一部分主要是通过询问患者、查看病历、查看入院前后做过的相关检查而得到的,对资料采用百分比方法进行分析。

1.2.3 “3R”治疗现状及干预措施 通过对100例呼吸道感染患者的抗生素使用情况进行“3R”治疗措施评估,针对出现的问题制定相应干预措施。

2 结果与分析

2.1 对抗生素知识了解的情况

在100例患者的问卷结果中发现,患者对抗生素的了解程度为44.7%,患者学历与抗生素知识了解程度成正相关,文化层次越高,对抗生素知识了解越多。主要存在的问题包括:44.0%患者不知道抗生素使用前要做有关实验室检查;41.0%患者认为呼吸道感染均由细菌、病毒感染引起,对支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染了解不够;33.0%患者认为抗生素可用于抗病毒治疗;只有29.0%的患者知道5种及5种以上的抗生素;20.0%的患者认为抗生素价格越高疗效越好,见表1。

表1 抗生素知识的程度与患者文化层次的关系Table 1 The relationship between the culture level of patients and the knowledge level of understanding antibiotics

表2 100例患者来院就诊前应用抗生素的情况Table 2 The application of antibiotics before 100 patients to the hospital

2.2 来院就诊前应用抗生素的情况

100例患者来院就诊前,抗生素使用率达89.0%,其中使用1～2种抗生素、3～4种抗生素的比率分别为43.0%、38.0%,在使用抗生素前进行相关实验室检查的患者只有25.0%,抗生素使用的盲目性比较突出,有12.0%的患者使用抗生素过程中出现不良反应,14.0%的患者出现二重感染。100例患者来院就诊前应用抗生素的情况见表2。

2.3 抗生素运用合理性评价

针对合适的有指征的病人、合适的抗生素、合适的时间的“3R”治疗原则,100例社区呼吸道感染患者中,符合“3R”治疗的病例仅为22例。其中存在的主要问题是滥用抗生素的现象比较突出,通过完善对100例患者的相关实验室检查,符合细菌性呼吸道感染患者为39例,而来院就诊前使用抗生素的患者竟达89例,46例病毒感染等普通感冒患者使用了抗生素,不符合“合适的有指征的病人”这一原则;患者选择抗生素比较盲目,随意性大,更换抗生素种类比较频繁,有的甚至使用4～5种抗生素,易导致二重感染及发生使用抗生素的不良反应等,39例细菌性呼吸道感染患者中,属抗生素选择不当的患者有12例,其中6例患者所选用的抗生素相对于感染的病原菌为耐药,3例患者应用抗生素的剂量偏大或偏小,2例患者同时使用2种同一类抗生素;5例患者抗生素使用疗程存在过短或过长,5例患者没有做到早期治疗,延误了抗生素使用的最佳时期。

3 讨 论

抗生素合理应用作为抗菌治疗的基本原则,虽然一直反复被强调,但是总体上并未收到预期效果。在我国,抗生素应用混乱和滥用现象十分严重,原因涉及教育、管理和政策法规等许多方面的缺陷和失误,已引起普遍关注[4-5]。近年来有一些关于抗生素合理应用的简约表述,其中“3R”原则已引起临床的高度重视。护理工作者要从传统的打针、发药的工作模式转变为对患者疾病治疗的整体护理全过程,应加强对患者的健康教育,从治疗疾病转换成以健康教育、预防疾病为主,制定一套有效的社区抗生素使用干预措施,对于促进抗生素的合理使用具有重要的意义。

3.1 加强对感染性疾病患者抗生素知识的健康教育

“3R”治疗的对象首先是合适的有指征的患者,患者自身的认知程度是促进“3R”治疗的关键。社区呼吸道感染患者作为社区抗生素使用最大的一类人群,患者本身对呼吸道感染疾病的基本常识、抗生素的基本知识要有一定的了解,才能做好“3R”治疗的第一步。从表1可见,社区人群对抗生素了解的程度有限,患者文化层次越低的对抗生素了解的程度越少,因而对这类病人应用浅显易懂的语言讲解有关抗生素知识,可通过走进社区,利用宣传栏及印发一些小卡片来介绍有关抗生素的基本知识,提高社区居民对感染性疾病、抗生素的了解;同时,在调查中发现,年轻人、学历高的人群对抗生素的了解程度相对较高,但符合“3R”治疗原则的比率并不比抗生素知识了解程度低的人群高,这可能与这一人群的工作压力大、重视程度低有关。

3.2 加强对抗生素治疗的用药指导

在治疗过程中医护人员可运用自己掌握的知识,耐心地向病人解释选用抗生素的目的、疗程并不是药品价格高就好,并强调按时服药、输液滴速控制的重要性;还应根据心理状态及文化层次适当讲解药物的副作用及二重感染,同时注意自己的语气、表情,以免加重病人的心理负担。应强调按时服用抗生素的重要性,给病人讲解抗生素并不能当作预防药使用,一般感冒用抗生素治疗是无效的,宣传滥用抗生素造成的危害以及抗生素的贮存等一些小常识,让病人在日常生活中能合理地应用抗生素,同时让抗生素知识得到普及。

3.3 促进抗生素的合理使用

做好“3R”治疗原则中选用的合适的抗生素与合适的时间,正确和必要的实验室检查是十分重要的。100例社区呼吸道感染患者中,用药前仅有25.0%的患者作过相关实验室检查,而抗生素使用率达89.0%,抗生素使用的盲目性较大。留取痰液进行细菌培养,对发热的病人体温应在39℃度以上留取血培养,采集培养标本最好在使用抗菌素前或停用3 d以后采集。根据病原学报告选择合适的抗生素,提高实验室的检测技术与水平,及时从经验用药、广谱抗生素转变为目标用药、窄谱抗生素。护理人员要积极配合医生合理使用抗生素,作好抗生素的正确配制、输入速度及恰当的间隔时间,以确保抗生素发挥最佳的作用。此外,在输液配制过程中护士要特别注意查对有无配伍禁忌。

3.4 加强对抗生素使用的监管与抗生素不良反应的观察

尽管国家有关行政部门制定了许多相关政策、措施来加强、规范抗生素的合理使用,但目前抗生素的不合理使用情况仍相当突出,抗生素随意购买、滥用的现象比较突出,如何从源头上防止抗生素的不合理使用值得研究。伴随着抗生素的不合理使用,抗生素的不良反应报告逐年增多[6]。本组调查结果从表2显示,不良反应的患者为12.0%,对于容易引起严重超敏反应的抗菌药物在使用中应特别注意观察,尤其对特异质病人在使用抗菌药物时应特别小心,一旦出现超敏反应,应立即停药,并作相应处理。目前不仅抗生素种类繁多,而且同种抗生素有不同的剂型和剂量,因而对各种抗生素皮试液的配制方法及浓度应严格掌握。护士还应严格掌握抗生素皮内试验结果判断标准,才能防止超敏反应的发生,这是使用抗生素的“第一关”,在临床治疗也常常遇到结果在阳性和阴性之间,这时应给病人作生理盐水对照试验,再次详细询问病人有无过敏史,不能轻易判断为阳性。

抗菌药物的毒性反应主要与药物剂量和用药时间有关,因此在治疗过程中医护人员要熟悉抗生素的毒性反应,根据抗菌药物不同的毒性反应,有针对性地观察患者用药反应,及时向医生汇报患者情况,以便及时治疗处理。

长期应用广谱抗生素,可使人体的口腔、鼻咽部、肠道、生殖系统等处的细菌间正常菌群被破坏,出现白假丝酵母菌及耐药葡萄球菌的繁殖,引起继发性二重感染,如鹅口疮和腹泻等。医护人员要经常检查病人口腔,了解病人大便情况,对合并真菌性肠炎的患者,应正确指导患者服用制霉菌素或氟康唑;对感染较重及产生耐药菌感染的病人可指导患者应用2.5%碳酸氢钠漱口。

抗生素是临床上应用最广泛的药物,但滥用抗生素对人们危害很大。一个合格的医务工作者,不仅要掌握抗生素的合理应用原则,熟悉各种抗生素的适应症及不良反应,在给患者作相关疾病的健康教育、药物指导及饮食指导的同时,还要给患者作有关抗生素知识的健康教育,这样才能使患者更合理地使用抗生素,发挥最大药效,促进抗生素使用的“3R”治疗措施在社区人群中的普及、运用与推广。

[1] 周惠平.医院感染的慨况、预防及控制[J].中华护理杂志,2005,40(1):72-73.

[2] 马越,李景云,张新妹,等.2002年临床常见细菌耐药性监测[J].中华检验医学杂志,2004,27(1):38-45.

[3] Qwens Jr.RC,Ambrose PG,Nightingale CH.Antibiotic Optimization:Concepts and Strategies in Clinical Practice[M].New york:MarcelDekker,2005.

[4] 付晓,张小华,刘剑英.我院抗生素不合理应用调查与分析[J].江西医药,2006,41(11):890-891.

[5] 李清,张永波,王健.从门诊处方看医院抗生素不合理用药[J].社区医学杂志,2006,4(4):57-58.

[6] 孙燕,吴激,曾平,等.我院2002～2005年311例药品不良反应报告分析[J].中国药房,2006,17(21):1648-1649.