建立医疗保险预警分析指标，确保基金平稳运行

孙　玮

摘要：为了进一步加强医疗保险费用的管理，保证参保人员的基本医疗和医疗保险基金的平稳运行，我们必须建立医疗保险预警分析指标。本文从建立医疗保险预警分析指标的意义出发，提出了医疗保险预警分析指标方案，并研究了医疗保险制度进一步完善的措施。

关键词：医疗保险预警分析指标基金

随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了提高，人民群众的医疗需求基本得到了满足。但是医疗保险基金是否平稳运行问题尚未得到根本的解决，遏制医疗费用支出不合理增长，提高医疗保险基金的使用效率，成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。制定合理、科学的医疗保险预警分析指标可以改善医疗保险基金中存在的风险，再加上实施合理的措施，可以较好的确保医疗保险基金平稳运行。

一、医疗保险预警分析指标内涵，作用及其意义

1、医疗保险预警分析指标内涵

所谓医疗保险预警分析指标是指：充分利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构我们将采用向主管领导发”预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。

2、基金预警系统作用

基金预警系统具有以下功能：①信息收集。它通过收集与医疗保险基金运营相关的医疗卫生政策、疾病防疫、医疗保险本身的各类财务和基金经营状况信息，进行分析比较，判断是否出警。②预知危机。经过对大量信息的分析，当出现可能危害医疗保险财务状况的关键因素时，财务预警系统能预先发出警告，提醒管理者早作准备或采取对策，避免潜在的风险演变成现实的损失，起到未雨绸缪、防患于未然的作用。③控制危机。当基金发生潜在的危机时，预警系统还能及时寻找导致基金状况恶化的根源，使管理者有的放矢，对症下药，制定有效的措施，阻止基金管理状况的进一步恶化。

3、建立医疗保险预警分析指标的意义

在认真总结多年来基金运行管理经验、借鉴财务预警系统对现金、流动监测和控制规律的方法、掌握基金流量运行的基础上。制定各项医疗基金财务预警分析制度指标参数对照表。分管领导直接负责医疗保险基金财务预警预报。细致寻找内生和外生警源，监测并预报警度，总结出有规律的基金预警预报框架，可以对医疗保险基金财务预警预报工作实行统一领导调控，确保了医疗保险基金的安全平稳运行。

医保中心稽核股对医保中心各股室提供的相关材料进行汇总分析，编写各险种基金财务分析报告，为已经出险的险种提出预警预报，准确迅速地掌握可能出现的不安全动向，确定符合医保中心总体安全要求的防范标准和参数，及时提出合理化意见和建议，并把措施的执行效果进行反馈。控制医疗保险基金运作中的不安全苗头。通过这种预测、预警和预报手段，医保中心可以及时采取预防性监测措施，提出预警分析进行纠正，避免和预防医疗保险基金在运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行失控或出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、医疗保险预警分析指标方案

1、预警基金结余率。减少医疗风险

以如皋市为例，统筹基金结余率03年到07年分别为；52％，25％，19％。35％，11％。虽然统筹基金总的收入支出情况不容乐观，但从近三年结余率指标分析，我市医疗保险统筹基金的平均结余率保持在20％左右，总体上基本实现了“收支平衡。略有节余”的宗旨。基金的运行相对平稳。

2、预警退休人员医疗保险统筹基金

如皋市人口老龄化带来赡养比的变化，不仅仅是简单的医疗保险基金筹集能力下降的问题，且由于老年人是医疗消费的主要群体，因此此类人群的持续增长，对医疗保险基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险基金赡养系数(退休人员占在职人员比重)的上升，一方面增加了个人账户划人，减少了统筹基金收入，削弱了基金的共济能力，另一方面又增加了医疗费用的开支，导致医疗保险基金的隐性债务问题日益显现，所以退休人员占比的不断提高，是基金支出持续增长的主要因素。

在医疗保险体系中，退休年龄是通过影响缴费人数、进而影响城镇医疗保险基金供给的重要因素。按照我国医疗保险改革的目标，医疗保险应该覆盖城镇所有劳动者，因此，在就业年龄不变的前提下，退休年龄越晚，医疗保险基金供给就越多，退休人员所占医疗保险基金的比重也就越小。通过分析医疗保险基金收支均衡情况进行预测，并对在医疗保险基金中列支的老年人口医疗保险需求满足程度进行预测。

3、采用综合模式思路。预警道德风险

综合模式认为，基金是一个综合体，各个财务指标之间存在某种相互联系，对基金整体的风险影响作用也是不一样的。这种模式给基金管理一个定量的标准，从总体角度检查基金财务状况，有利于不同时期财务状况的比较。

随着医疗保险制度改革的深入，医患双方的道德风险也逐步显现。乡镇定点医疗机构纷纷改制，医院出于经济效益的考虑，引导参保人员不合理就医的现象存在，或抬高医疗费用，或降低收治标准，或挂床住院，或套改服务项目。有的定点医院和定点药店甚至允许参保人员换购非医保药品，导致医疗保险基金的不合理支出大大增加。2006年共查处并扣罚违规费用100多万元，其中，60多万元为药品进销存数量严重不符的违规费用，20多万元为空刷卡、虚设费用、虚开票据、套取、骗取医保基金的违规费用。针对以上现象，采取综合模式思路，检查基金状况，可以确保医疗基金平稳发展。

三，完善基金预警系统应作的工作

1、建立和完善医疗保险制度和政策

完善医疗保险立法，尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的医疗保险法，以法律的形式规范。约束企、事业单位的医疗保险征缴行为，对欠缴、拒缴医疗保险费的单位追究其法律责任。进一步强化征缴和稽查工作，建立健全医疗保险基金的征缴机制，提高基金的支付能力，确保基金平稳运行。

2、加大信息化建设力度

财务预警系统必须以大量的信息为基础，如果这些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人员去做这件事，无形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在劳动保障系统上线运行，我认为只要在这种信息管理系统中增加预警预报信息统计功能就能实现。即使这样也要安排专人去管理，适时监控各个警素发生变化的情况，及时上报领导层采取果断措施解决问题，避免由于警素的变化而产生的一系列不良后果。

4、协调好各子系统之间的关系

基金管理是一个有机的整体，各子系统之间要保持和谐的合作关系。应当考虑不同子系统的数据传递和各个子系统对各种数据的不同要求。实现基金数据共享，使各子系统之间的关系变得更加和谐。

5、完善内部控制制度

基金预警系统向内部控制制度提出了更高的要求。良好的内部控制制度应该包括内部管理结构完善、组织建设权责分明、交易处理程序适当、信息记录真实、披露及时等内容。

6、加强宣传引导和社会监督

加深全社会对医疗保险制度的认识和理解，广泛宣传医疗保险，引导参保人树立因病施治、合理消费的意识；引导医保病人根据病情、方便情况合理选择就诊机构。这样既合理利用卫生资源，扩大基层医疗机构的消费需求，又可控制医疗费。大力推动社区卫生服务的发展，将社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点机构，并从财税政策上给予支持，规定参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的自付比例低于其他类型的医院。

四、总结

由此可见，有关部门和机构在调查研究的基础上，运用科学的方法，建立规范的基金收支预警模型，确立医疗保险基金预警线，及时发布医疗保险基金财务预警信息对于医疗保险基金的平稳运行具有重大的作用。