10例颅内巨大动脉瘤的观察与护理

吴金燕 戚益群 蒋 涛

关键词:颅内巨大动脉瘤;观察;护理

中图分类号: R473.74 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0966-02

颅内巨大动脉瘤是指颅内动脉瘤最大直径大于或等于25mm,其手术死亡率和致残率在20%左 右[1],是当今世界神经外科的难题之一。因为其较高的病死率和致残率,被称 为 颅内定时炸弹[2]。外科手术是目前治疗动脉瘤的主要方法,尤其是显微外科手术 技术的发展使其病死率明显下降。我院近年来收住10例颅内巨大动脉瘤,其中8 例行显微外科手术,现将其护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

10例患者中,男7例,女3例;年龄10~58岁,平均39.4岁。其中5例并发以动脉瘤破裂出 血入院,颅神经功能障碍4例,头痛10例,头晕4例,偏瘫3例,术前2例误诊为颅内肿瘤,按 hunt和Hess分级:Ⅳ级1例,Ⅲ级2例,Ⅱ 级1例,Ⅰ级6例。

1.2 治疗方法

除2例未手术外,其余8例均采用显微外科手术治疗,术后予3H治疗。

1.3 转归

按GOS预后计分,对本组患者出院时评分,恢复┝己锚6例,中残3例,重残1例,死亡0例 ,1例 患者术后出现声嘶为椎动脉动脉瘤,1例术后出现视目蒙为脉络膜动脉瘤,出院时均有好转,未手术2例主要为经济原因。

2 护理方法

2.1 一般护理

①镇静:安排患者住双人间,严格限制探视,保持病室安静,病房光线 柔和,空气清新。②嘱患者绝对卧床体息,给予抬高床头15~30°,以利静脉回流。③每 日集中治疗和护理,减少不必要的搬动。④避免引起颅内压增高的因素:预防感冒 ,咳嗽,进食速度缓慢,防呛咳。保持大小便通畅,进食含纤维素多,易消化食物,必要时 用缓泻剂。

2.2 心理护理

患者住院后环境陌生,对DSA检查、开颅手术有紧张、恐惧心理。担心疾病预后不好,加 上患者经常有不同程度的头痛,更加重他们的思想负担,易诱发动 脉瘤破裂出血,本组病例中表现为紧张,焦虑,恐惧,失眠等。应深入病房与患者交流, 做相关知识宣教,讲解DSA检查的安全性和重要性,介绍手术成功的病例,增强患者的安全 感。指导患者利用现有的医保政策获得基本医疗费用保障,讲解我院对新农活的优惠政策, 对患者合理收费、合理用药等。经过耐心的宣教和解释,患者情绪稳定,对战胜疾病有 信心和力量,也取得家属的配合。

2.3 术前准备

完善各项检查,做好DSA检查前后的护理。备皮,穿刺区皮肤清洁,DSA检查 后患者宜取平卧位,患侧肢体制动,予沙袋压迫穿刺点6h ,观察穿刺点有无渗血及足背动脉 搏动情况。嘱患者多饮水,以利造影剂排出。本组8例行DSA检查,无并发症发生。

2.4 术后护理

2.4.1 体位与饮食 患者术毕入ICU病房,麻醉未清醒者给予去枕平卧位,头偏向 一侧,注意 保持呼吸道通畅,给予低流量氧气吸入。清醒患者予抬高床头15~30°,以利于脑静脉回流 ,减轻脑水肿。术后清醒者次日由护士试喂水无吞咽困难者方可进流质饮食,不能经口进食 者应早期留置胃管,给予鼻饲流质,保证足够营养摄入。本组有1例进食有呛咳,予留置胃 管鼻饲流质,10d后能经口进食。

2.4.2 严密观察病情变化 持续多功能心电监护,每小时观察并记录1次意识、瞳 孔、生命体 征变化,注意观察引流管是否通畅、引流液的性质、颜色和量,24h引流量不超过500ml 。本组有4例偏瘫(其中3例入院前动脉瘤破裂出血致偏瘫),1例为脑血管痉挛所致,经使 用尼莫地平微量泵持续泵入,同时给予脱水、营养脑神经等治疗后,偏瘫有一定的恢复。使 用尼莫地平的注意事项:①避光保存,输注时使用避光延长管,注射器用避光纸遮挡。 ②保持输注通畅,防止管道脱落、扭曲等。③注意观察血压变化,血压低于预定值时 先减慢尼莫地平输注速度或暂停使用。

2.4.3 3H治疗的护理 3H治疗即高血容量、高稀释度、控制性提高血压,此疗法 有助于增 加脑灌注压,降低血液粘度,改善微循环和脑供氧。但可出现一定的并发症,如脑水肿、心 功能不全、肺水肿和上消化道出血等。治疗期间应严密监测中心静脉压、颅内压、生命体征 的变化。注意观察患者有无心功能衰竭的早期症状,如突发心悸、气促等。每1~2h测量 CVP(平稳可4~6h)1次,保持CVP在8~12cmH2O。准确记录每日出入量,必要时记录每小 时 出入量。根据尿量和CVP调节输入量,以达到出入量平衡。血压控制方面在不了解患者术前 基础血压的情况下:一般收缩压控制在150~170mmHg,本组患者每日的输液总量为2500~450 0ml,血压控制得较理想。有2例出现意识障碍、瞳孔不等大,一侧肢体活动障碍,经CT证实 为脑水肿。即使用甘露醇,速尿脱水治疗,2d后意识状态、肢体活动均恢复,脑水肿消退 。另有1例胃管回抽出咖啡血液30ml,无便血,胃液潜血,予暂停鼻饲流质,静脉点 滴奥美拉唑80mg,2次/d, 2d后消化道出血停止。

2.4.4 康复训练 根据本组4例患者肢体功能障碍的不同程度实施康复训练,保持 正常生理体位,定时行肌肉按摩,肢体被动运动,3次/d,防止患者肌肉萎缩和关节僵直变 形 。同时予心理诱导,帮助并鼓励患者进行日常生活训练,增加患者的意念和自信心,提高其 生活质量。

颅内巨大动脉手术有较高的病死率和致残率,神经外科护士对此类患者应重视健 康宣教和心理护理,严密观察病情变化,预防脑血管痉挛,做好3H治疗的护理和康复训练。 通过上述护理,能最大限度减少并发症的发生,提高患者生存质量。

参考文献:

[1] LAWTON MT,RARDZENGS PA,猌ABRANSKI JM,et al.Hypothermic circul a ory arrest in Neurovascular surgery: evolving indication and predictors of patie n to out come[J]. Neurosurgery,1998,43:10-20.

[2] 凌锋.介入神经放射学[M].北京:北京人民出版社,1991:216-260.

(收稿日期: 2009-02-28)

[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]