甲型Ｈ１Ｎ１流感凸显公共健康伦理危机

肖　巍

内容摘要甲型H1N1流感的肆虐已经带来全球范围内的关注和担忧。防治甲型H1N1流感,应遵循社会公正和关怀的伦理原则。前者侧重从社会制度层面提出伦理要求,后者则在公民社会构建和公民素质方面提出道德要求。目前我国社会医疗保健体系尚不健全,农村和社会弱势群体抵御流行病的能力相对脆弱。因而,政府应当以体制与政策为保障,重点关注边缘人群和社会弱势群体的利益,从社会最为边缘和脆弱的人群入手,遏制甲型H1N1流感的蔓延。

关 键 词甲型H1N1流感 公共健康伦理 伦理危机 社会公正 关怀

作者肖巍,清华大学哲学系教授、博士生导师。(北京:100084)

甲型H1N1流感的肆虐已经带来世界范围内的关注和担忧。面对这一突发的公共健康事件,不同国家的政府部门、卫生专家以及公众都在思考如何避免和阻止流感病毒的蔓延。本文旨在从公共健康伦理角度对甲型H1N1流感进行分析,说明对甲型H1N1流感进行公共健康伦理分析的意义,讨论防治甲型H1N1流感的基本伦理原则,并对甲型H1N1流感引发的公共健康伦理危机治理作出思考。

甲型H1N1流感:公共健康伦理分析的意义

公共健康(Public Health)是一个存在争议的概念,通常的定义是:公共健康是“通过社会有组织的努力来实现预防疾病,延长生命和保护健康的科学和艺术”。“公共健康是指导和维持,以及改进所有人健康的科学、实际技能和信念的综合。”“公共健康是地方、国家、民族和国际资源的组织形式,旨在强调影响各个社会的主要的健康问题。” [1]简单而言,公共健康就是指公众(人口)的健康。同一般医疗保健概念相比,公共健康具有四个主要特点:一是重视公众的健康,强调群体而不是个体的健康。公共健康是为了社会的健康而组织和发展起来的,它意味着要把公众作为自己的分析范畴、知识和策略的对象与目标。二是以预防为主。公共健康资源分配的有效性在于“以一盎司的预防换取一磅的治疗”。公共健康针对“社会”而不是“个人”来强调预防疾病和促进健康。从这一意义上说,公共健康是那些“挽救人口统计学意义上的生命和减少患病率的方法”[2]。三是涵盖面大,包括所有与公众健康相关的问题。“公共健康的涵义比医生和医院丰富得多,健康教育、阻止边界的烟草走私与投资建医院和培养医生具有同样的意义。”[3]四是作为一种社会公共产品,公共健康的实施是一种群体性行为,必须通过政府行为和社会力量来实现。

那么,何谓公共健康伦理?公共健康伦理是关于公共健康的伦理学研究,旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题及其伦理原则和道德规范。哈佛大学公共卫生学院教授丹尼尔·维克勒(Daniel Wikler)认为,与医疗层面的生命伦理学相比,公共健康伦理有5个不同的特点:1.前者重点在于健康保健,主要讨论医生应当或者不应当做什么,而后者集中讨论健康;2.前者侧重于研究健康的医学决定因素,而后者则侧重于研究影响人们健康的社会决定因素,例如人们的社会经济地位、环境和工作条件,以及社会排斥对于健康的影响等等;3.前者局限在国家和地区范围内,而后者关注全球健康;4.前者侧重于解决今天的问题,而后者则关注今天、明天以及未来问题的解决,并在这三个时间维度进行价值权衡;5.前者的核心价值观关系到医德以及病人权利问题,而后者的核心价值观则涉及增进社会福利和社会公正问题。[4]

从上述公共健康与公共健康伦理研究的范围看,从公共健康伦理角度,分析甲型H1N1流感,具有重要的意义。这主要表现在以下四个方面:

首先,无论是甲型H1N1流感还是其他流行病,最终都与人与人之间的伦理关系密切相关,关乎个体与群体之间利益关系的协调与权衡。就甲型H1N1流感而言,尽管这种新型的流感病毒是由猪流感病毒、人流感病毒、禽流感病毒的基因片断重组而成,但它目前仅在人与人之间传播,尚未在猪和其他动物体内发现。也就是说,无论是禽流感还是“猪流感”,抑或其他“X动物流感”,最终都要涉及人与人之间的伦理关系。退一步说,即便有一天猪也感染上“猪流感”,预防和解决之道仍在于调节以动物为媒介的人际关系。这就要求我们不仅要从社会制度与公共政策方面讨论维护公众健康的伦理保障,也需要借此契机加强宣传教育,提升群体和个体的道德素质。

其次,不论是公共健康还是伦理道德,都具有一个内在的本质:“防患于未然”。这一本质使得它们在甲型H1N1流感流行之时,能够发挥其他学科所不能取代的作用。应当承认,面对甲型H1N1流感,人类并非束手无策,媒体也在不断宣传这一流感的可防性、可控性与可治性,但我们也不得不承认这样一个事实:医学领域研制抗流感病毒疫苗的速度似乎永远跟不上流感病毒变异的速度。针对一个崭新的疾病,即便能够研制出疫苗,也需要数月时间。不仅疫苗的有效性和安全性有待观察,而且相关的生产和储运也要面临很大的挑战。迄今为止,人类尚未做好应对世界流感大流行的准备。在这种局面下,以预防为主的公共健康和公共健康伦理就体现出其重要意义。依据流行病学家的说法,这次疫情流行传播率同历史上的大流感并没有显著的差别,有差别的只是人类控制的结果。因而,甲型H1N1流感疫情的防范不仅考验着医学科学的发展,也考验着我们的社会从体制和政策上预防和控制疾病的能力。依据我国的国情,尚无充足的医疗资源应对大规模的流感爆发——医院没有足够的病床,没有足够的急救资源和设备,甚至没有那么多氧气和呼吸机。面对这一局面,预防便成为重中之重。

再次,公共健康伦理更关注作为群体的公众的长远而稳定的健康状态,关注健康的社会决定因素,以及增进社会福利和解决社会公正问题。它要求政府承担起责任,公共健康问题的解决应依赖政府投入,不能走市场化的道路。政府在进行公共健康制度建设、政策制定和资源分配时,必然要遵循一定的伦理原则。因为既然公共健康是一项体现所有公民利益的社会群体性事业,就需要以社会制度来保证它能够落实到每一个公民。因而,对于一种公共健康保障机制的确立和运行而言,人们始终可以进行这样一种伦理追问:它是否具有道德的正当性?因为只有在正当的伦理原则指导下,一个社会才能建立起稳固的公共健康体制,并长远地保证每一个公民的健康权利,把类似于甲型H1N1流感一类的公共健康突发事件带来的风险降低到最低限度。

最后,公共健康伦理也可以为甲型H1N1流感的防治提供道德品格方面的保障。公共健康实践本身需要伦理原则和规范来指导,而这些原则和规范转而又成为对不同行为者的道德品格要求。这包括对于政府、公共健康职能部门和从业人员,乃至每一位公民的责任和义务要求;对于流行病患者,以及公共健康潜在威胁者的公共健康“公德”意识的要求;对于全社会理解和关爱他人的要求。《美国公共健康学会》提出了“公共健康伦理实践原则”,其宗旨在于强调社会公共机构和个人应当承担的公共健康使命,这实际上是对于有关机构和公民提出的基本的道德品格要求。只有当这些原则和规范为人们接受,并成为公共健康机构、从业人员以及每一位公民的道德品格时,一个社会才能真正达到建设公共健康的目标。

防治甲型H1N1流感的两个基本伦理原则

针对甲型H1N1流感的防治,人们可以提出不同的伦理原则,但在目前的历史条件下,社会公正和关怀应当是两个最基本的伦理原则。

如前所述,对于一个社会的公共健康保障机制,人们始终可以进行这样一种伦理追问:它是否具有道德的正当性。这里的正当性意味着合乎伦理性,而这种合乎伦理性,在不同的历史条件下,其内涵也并不空泛。具体说来,其含义便是能否体现出社会公正的原则,这一原则关系到社会利益和负担的分配。“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。”[5]

一般而言,“公平”、“平等”等词语与公正是同义的。它意味着,尽管人们之间存在差异,但是他们不应当被不平等地对待。然而,从特定的意义上说,“公正”与“平等”又不能完全等同。在英语中有两个词语equality与equity,它们的伦理价值承载并不相同。equality意味着平等,比如政府每月要给每一个人发放100元的医疗补助费,而无论他的社会地位、经济状况、性别和年龄如何,这就是平等,就是equality。但是equity的含义则不同,它意味着“公平”和“公正”,因为每一个人的社会地位、经济状况和健康状况不同,对于医疗保健需要的起点也不同,所以在理想状态下,每一个人都应当根据需要得到自己的那一份医疗保健资助,不同的人所得到的金额是有差异的。这一政策的出发点并不意味着让富人变穷,而是要改善在社会中处于相对不利地位群体的健康状况。在这里,equity相当于罗尔斯的第二个正义原则——差异原则。毫无疑问,这一原则的实现需要社会制度与政策的调节。

在医疗保健资源有限的情况下,应当首先关注哪一部分人的健康,优先满足哪一部分人的流行病防治需求,便成为社会公正讨论的重要问题。例如,如果研发出甲型H1N1流感疫苗,那么应当如何定义首先使用的人群,如何进行发放和使用呢?应当由谁来支付疫苗费用,如果由政府支付,地方政府与中央政府分担的比例如何?由于地区发展的不平衡,是否在承担比例上应当存在差异?如果由个人承担费用,那么应当采取强制注射还是自愿注射的方式?是否应当视不同的经济条件在收费上有所差异?这些都是应该放置于伦理学的框架下加以考虑的问题,

目前我国社会医疗保健体系尚不健全,农村和社会弱势群体抵御流行病的能力相对脆弱。因而,政府应当以体制与政策为保障,重点关注边缘人群和社会弱势群体的利益,从社会最为边缘和脆弱的群体入手,遏制甲型H1N1流感的产生及蔓延。

在这方面,墨西哥的教训应当引以为戒。甲型H1N1流感疫情爆发后,墨西哥通报确诊病例和死亡病例最多。尽管人们尚难以说清缘由,但一些防疫专家相信:就诊不及时可能是墨西哥成为流感重灾区的一个重要原因,而导致这种局面的根本原因在于贫困和医药资源不足,使穷人无法得到及时、有效的治疗。一位美国公共健康专家尖锐地指出:“延误就诊是贫困的一个特征。对于那些在贫困线上挣扎的人们来说,花一天时间去看医生,无异于把食物从他们嘴边夺走。” 这种局面会使我们体会到:为什么公共健康伦理更为关注健康、健康的社会决定因素,以及如何通过增进社会福利和社会公正来保障公众的健康问题。事实上,公共健康危机也是政府管理的危机,它以突如其来的灾难方式检验着一个社会的公共健康机制和政府官员的伦理价值观和责任感。

从理论上说,一个社会公共健康政策的制定者是公众,而不是抽象的和没有代表性的实体,但实际上这些政策的制定仍旧属于非个人化的力量和行为,这里既有政策的制定者是否能真正反映民意问题,也存在着政府和国家选择什么样的民意去反映的问题。可以说,有什么样的伦理价值观就有什么样的公共健康体制与政策;为谁服务的问题始终是对一个社会公共健康体制和政策的伦理追问。倘若一个政府能够心系百姓,采取及时、有力、有序、有效的防控措施,以对人民高度负责的态度把预防工作做好,防微杜渐,便会把公共健康危机的风险降至最低程度。我国目前推行的新医改政策,既是对甲型H1N1流感预防工作的一种积极的保障和促进,也需要接受类似公共健康突发事件的考验。

从词源学上说,关怀(care)与仁慈(charity)是从同一词根演变而来的。关怀原则强调以仁慈的态度尊重和关心流行病患者,让他们在感受社会的温暖中纠正自己不良的生活方式,通过对他人和社会关心的回报来积极参与到流行病的防治中来。从某种意义上说,关怀原则是甲型H1N1流感一类流行病预防的更为重要的原则。世界卫生组织建议,各国的相应政策既应该考虑公共健康的要求,也要考虑个人的权利,用最人道和最有效的方法来控制流行病的传播,这实际上也在强调公共健康的关怀原则。具体而言,关怀可以分为两个层次——消极的关怀和积极的关怀。前者意味着减少或者消除对于甲型H1N1流感一类流行病患者和相关人群的歧视,不论是显性的还是隐性的道德歧视。因为这种歧视不仅将导致甲型H1N1流感患者和相关人群与周围世界伦理关系的变化,而且会带给患者和相关人群与社会和他人疏离以及被抛弃的感觉,更会给疫情控制工作带来障碍。而积极的关怀表现为理解、尊重和关心甲型H1N1流感一类的流行病患者和相关人群,尽己所能地帮助他们。美国医学哲学家图姆斯认为,生病给患者以独特的体验,使他们处于不协调、不平衡、失去能力和不舒适的状态。这种状态体现为患者对于自己所熟悉世界的一种丧失感,意味着一种生存状态的改变,一种个人在世界中存在本质的改变。当一个人生病时,他不仅仅在生物学躯体上具有某种特征,而且这些特征与他对自我的感受相关联。“患者并不是仅仅‘拥有这个躯体。他或她就是这个躯体。结果,患者不仅仅‘患有某种病症,而是生存于他们的病情之中。”[6]也就是说,当人的身体出毛病时,生命也出现了故障。生病给患者带来恐惧感、孤独感和无助感,这就要求社会和他人不仅要关心这些人的“身”,更重要的是关怀他的“心”。没有这种关怀,人们便难以单方面地要求甲型H1N1流感患者和相关人群出于对他人和群体健康的“关怀”,而参与防治工作。

在防治甲型H1N1流感过程中,社会公正和关怀伦理原则呈现出互为补充和依存的关系,前者侧重从社会制度层面提出伦理要求,后者则在公民社会构建和公民素质方面提出道德要求。在某种意义上说,公正意味着最低限度的关怀,而关怀不仅需要分配公正,也需要超越义务和责任成为一种制度、群体与个人的美德。

甲型H1N1流感的公共健康伦理应对

基于公正和关怀的伦理原则,对于甲型H1N1流感,应当从如下几个方面加强公共健康伦理应对。

第一,制定公共健康管理的长期战略。面对甲型H1N1流感一类公共健康突发事件,长久性的战略应对应当是以公共健康体制和政策作为稳固的保障。这主要从制度伦理角度对政府的公共健康伦理责任意识、执政能力,以及公共健康体制建设提出要求,而社会公正和关怀原则应当成为公共健康体制建设和政策制定的伦理基础。我国目前的新医改政策需要从微观和宏观两个层面考虑健康资源分配的公正性问题。前者关乎个人的相关道德决定,关乎社会是否能够提供最充分的医疗保障,把甲型H1N1流感防治工作落实到个体公民的问题。而后者关系到基本医疗保健的范围和制度设计,涉及的主要问题有:社会将提供什么样的医疗保健服务?什么人将在什么基础上获得这些服务?由谁来提供这些服务?将如何分配支付这些服务的财政负担?这些决定不仅关系到人们患病后风险的程度,以及是否有被治愈的可能性,也关系到人们在受到伤害或机能失调时,是否能够从他人那里获得帮助,以及获得什么程度的帮助。毫无疑问,这些决定与社会公正相关。[7]只有体现出社会公正的医疗保健制度设计,才能有利于协调各方面的利益冲突,满足公众的基本医疗保健需求,从根本上防治甲型H1N1流感一类流行病的蔓延。

第二,加强群体性的预防应对。面对甲型H1N1流感,维护公共健康既是政府和全社会的责任,也是每一个公民的权利与义务。从根本上说,妨碍我们健康的主要杀手并不是病毒,而是我们自己。这主要取决于社会的公共健康制度与政策是否体现了公正和关怀的原则,取决于每一个公民是否具有良好的道德素质。显而易见,在当今社会,流行病已经导致许多伦理冲突。例如在甲型H1N1流感预防方面,卫生检疫部门可能对一些患者和密切接触者采取医学隔离观察等预防措施,这在一定程度上限制了相关者的行动自由,带来一定的经济损失和各种不便。这就产生公共健康与个人权利之间的伦理冲突,而这种冲突的协调和解决不仅对政府采取的相关防治措施的道德正当性提出要求,也对公众的公共健康伦理意识提出要求,要求他们出于关怀原则对自我和他人的健康负起责任,并且为了自我和他人的健康,在自我权利方面做出让步。这既是一种美德,也是一个公民应尽的社会责任与义务。

由于甲型H1N1流感具有很强的传染性和易感性,在尚无相关疫苗的情况下,预防便成为最好的治疗。在日本等国家,即便在平时,感冒患者一般也会主动戴上口罩,避免病菌传播,这一习惯不仅反映出公民对于自我和他人健康的关注,也表现出公民的公共健康伦理意识和良好道德素质。此外,人们也应当懂得尊重他人的权利,做到不歧视、理解和关怀甲型H1N1患者、被观察隔离者和解除隔离者。同时,社会也应当创造积极的文化环境,促进公众的公共健康品德的培养。

第三,培养公共健康专业人士的职业道德。甲型H1N1流感一类的公共健康突发事件也考验着公共健康专业人士的职业道德素质。这种素质要求公共健康专业人士奉行职业伦理精神,发现疫情应及时准确地上报,不允许缓报、瞒报和漏报。同样,他们也应当积极配合媒体进行疫病知识的科普宣传,为群众解疑释惑。在第一时间及时、准确地发布国内外最新疫情信息,增强防控工作的透明度,正确引导社会舆论。一线医护人员更应当在这场战斗中承担重任,以不畏牺牲的职业伦理精神尊重和挽救生命。公共健康专业人士也应当借此机会加强公共健康伦理的学习与实践,识别甲型H1N1流感防治工作中遇到的伦理问题和困境,反思作为个人与社会的公共健康伦理价值观与责任,理解重要的决策过程,配合社会和患者根据具体的道德情境,作出各种有助于推动甲型H1N1流感防治工作的伦理决定。

第四,加强全球范围内的国际化防疫合作。随着全球化的进程,人口的流动越发频繁,流行病也迅速传播。因此,甲型H1N1流感的防范既是一个世界性的伦理话题,又是一次全球性的伦理行动。各国应当联合起来共同应对,每一个国家都有责任为保护自己国民和其他国家的健康和安全尽职尽责,积极参与国际合作,做到防疫工作国际化。这也是全球伦理在公共健康突发事件中的一种实践。从另一个角度看,甲型H1N1流感一类的流行病也为充分发现人性潜能提供了一次历史机遇。如果我们能借此契机普遍地、仁慈地扩展和应用知识,或许也能依此类推地找到解决全球控制军备竞赛、世界性饥饿以及环境危机的方法。

“瘟疫在古代是坟场,在近代是战场,而在现代是考场”。它不仅考验着一个社会的公共健康体制及其伦理基础,也考验着政府和公共健康部门的伦理价值观和执政能力,更考验着每个公民的道德素质。无论医学科学技术如何进步,人类都不能摆脱疾病侵扰的共同命运。也正是因为有了疾病,人们才有可能团结一致,探讨预防和控制疾病的方法与途径,而公共健康伦理也在这种努力中凸显出自身独特的价值与意义。

参考文献:

[1]Alan Petersen and Deborah Lupton. The New Public Health, Allen & Unwin Pty Ltd,1996:3.

[2]Michael Boylan. Public Health Policy and Ethics, Kluwer Academic Publishers,2004:3.

[3]肖巍.从“非典”看公共健康的意义——访丹尼尔·维克勒教授.哲学动态,2003(7).

[4]肖巍.最新生命伦理学研究关注五大问题.中国卫生,2008(1).

[5]约翰·罗尔斯著,何怀宏等译.正义论.北京:中国社会科学出版社,1988:8.

[6]S.K.图姆斯著,邱鸿钟等译.病患的意义.青岛:青岛出版社,2000:106 .

[7]Donald VanDeVeer and Tom Regaed. Health Care Ethics –An Introduction, Temple University Press,1987:291.

编辑叶祝弟