成都市双向转诊问题的成因分析

王清红

摘 要:文章在一定数据的基础上,对四川省成都市试运行双向转诊过程中出现的两大基本问题:患者不在社区医院首诊和单方面转诊进行探讨,分析其存在的经济原因。指出上下级医院进入门槛的差异过小是引起病人不在社区医院首诊的一个重要因素,而上下级医院之间利益分配机制和医生合理激励机制的欠缺,则造成了单方面转诊。基于这两点原因,提出了扩大上下级医院进入门槛差异,建立上下级医院利益分配的分享机制等建议。

关键词:双向转诊 弹性 激励 四川成都

中图分类号:F127 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2009)09-254-02

一、前言

双向转诊制度具体是指社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议,让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗,大病则转向二级以上的大医院,而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。双向转诊体系被认为能够有效解决“看病贵、看病难”问题。2006年国务院颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中首次提到:建立分级医疗和双向转诊制度,探索开展社区首诊制试点。卫生部提出:政府鼓励各城市试推行社区卫生服务机构首诊制,探索建立社区卫生服务机构与附近大医院的双向转诊制。

四川省成都市于2007年5月正式开始双向转诊的试点工作。从2007年5月23日起,在中心城区,成都市卫生局下属16家大中型医疗卫生机构,全方位对口支援社区卫生服务中心,从而建立医院和社区卫生服务机构的双向转诊制,社区卫生服务机构的患者出现危重情况时转入对口医疗机构;在医院度过急性期后,再转入社区卫生医疗服务机构康复,形成“小病在社区,大病到医院,康复回社区”的就医新格局。

二、成都市双向转诊现状与问题

1.成都市双向转诊现状。成都于2007年5月正式开始双向转诊的试点。在成都市基本确定了双向转诊的流程后,中心城区的16家大型医院和51家社区卫生服务中心将结成“双向转诊”的“对子”。通常来说,患者看病先到所在社区的卫生服务中心,达到转诊要求的,如发现大病症状等,由医务科审核同意后进行转诊;治愈的病人直接出院,由社区卫生服务中心进行管理;有康复需要的病人则凭上级医院的转回单转回社区,进行康复治疗。如此一来,根据治疗需要将在社区卫生中心和大医院之间实行真正“双向转诊”。

截至2008年底,市域内所有51家参与双向转诊的社区卫生服务中心建筑面积均达到1000平方米。每家社区卫生服务中心至少配有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师,9名注册护士以及5张以上的日间观察床。在设备方面,每个中心都会配有出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备等诊疗设备以及心电图机、B超、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪等辅助检查设备。可以进行除大型复杂手术以外一切医疗救治活动,

同样,在2008年底,成都市共有13家三甲医院、4家三乙医院,以及三级以下符合国家卫生部医疗机构评级标准的60多家综合医院及特色医院。一般来说,设备较好的大医院主要收治危重患者和治疗专科疾病,而社区医院主要治疗常见病等。

通过2008年成都市卫生事业发展简报,笔者发现目前成都市70%的卫生资源集中在主城区,主城区80%的卫生资源集中在大医院,大医院专家70%门诊看的是小病,其结果是大医院人满为患。据统计2008年成都市医疗机构诊疗5726万人次,而社区卫生服务机构诊疗人次为246万,不到总数的5%;2008年全成都市医疗机构业务总收入112亿元,但是社区卫生服务机构业务收入只有2.1亿元,不到总收入的2%。

在双向转诊实施的近两年中患者总数为18250余例,因患者病情危重上转病例占51.2%,因诊断不明,需进一步明确诊断占28.7% ,病人要求的占12.35%,而医生建议上转的仅占6.02%。社区卫生服务机构接受的下转转病人大多数为低收入人群,占45.88%,一定程度上因无力承担昂贵的医疗费用,转入社区卫生服务机构。转回的大部分患者以慢性非传染性疾病为主,占转诊疾病的19.75%。

成都市在2006年l0月—2008年10月两年间实施了双向转诊的患者总数为18250余例,其中成都市上转患者(由社区卫生服务中心转入大型综合医院)共有14000余例,占总案例的78%;下转患者数4000余例,仅占总人数的22%。从中可以看出,转出与转入之间存在着比较大的差距。

2.成都市双向转诊面临的问题,通过成都市双向转诊现状可以发现,成都双向转诊面临着两个问题。第一个是虽然社区医疗条件比较充足,但是患者大多都不愿意在社区就诊,社区卫生服务机构的设备与其应该发挥功能不相匹配,导致社区医疗资源的浪费。

第二个是社区医院由于受人员设备及技术水平的制约,对不能作出正确诊断及急、危、重的患者能很好地转入上级医院;而上级医院对社区健康服务中心转入的患者在作出诊断及具体的治疗后,仅有一小部分需要继续治疗或复查的患者,并且病人自身有意愿才转回社区卫生服务中心,导致了“上转”和“下转”的严重失衡。

三、成都市双向转诊问题的成因

1.医疗需求缺乏弹性。2003年卫生部进行了第三次国家卫生服务调查的数据统计:2003年中国两周就诊率为133.8‰(城市为118.1‰,农村为139.2‰)。与1998年调查结果相比,就诊人数下降了18.4%(城市下降27.1%,农村下降15.4%)。而1998年至2003年年均医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。我们可以计算需求价格弹性系数:

ed={27.1%÷[(1+13.5%)5-37%]}=0.528

扣除1998年至2003年CPI增幅37%后,可以得出城市地区医疗服务需求的价格弹性系数为0.528。通过同样的方法,可以计算出2008年我国城市医疗服务务求价格弹性为0.296。而陈心广等(1996)根据1993年国家卫生服务总调查的数据估计我国城市基本医疗服务价格弹性为0.4845。根据经济学的原理可知,当ed<1时,需求缺乏弹性。由此我们可以得知:我国的城市医疗需求是缺乏弹性的。

2.上下级医院之间进入门坎的差距过小。根据表1,成都市一、二、三级医院及社区卫生服务中心的门诊费用差别微乎其微。在这种情况下,即使对需求比较有弹性的门诊服务来说,三级医院仍然具有相当的吸引力。对患者来说,到三级医院就医近乎于一个最优决策。一个感到不适但并不知道自己具体得了什么病的患者可能会作出如下的分析:如果我得到的是比较严重的病,那么自然是到大医院看病最为明智,而如果我得的只是一般的病,到大医院看病也不会多花我多少钱。

如此我们为大医院门庭若市,小医院门可罗雀的问题给出一个可能的解释:对于不缺乏甚至有价格弹性的基本医疗服务,一、二、三级医院之间价格的微弱差异也难以激励患者选择一、二级医院。

3.双向转诊风险不同。医疗卫生服务行业是高科技、高风险、高难度的行业,如果将医院作为一个个体来说,它是一个典型的风险厌恶者。作为风险厌恶者,一般都会采用风险规避的措施。根据谢祖理(2006)的研究,下级医院向上转诊的主要原因是病情危重或难以确诊。虽然向上转诊意味着在下级医院将失去一部分收入,但面对危机病情或难以确诊的情况不转诊,下级医院就将承担巨大的医疗风险。

成都市人均住院医疗费用为6610元。而作为医院不及时转诊或故意不转诊致死的案例,我们可以参考的医疗事故平均赔付标准为每例赔偿7万元左右。成都市近两年因患者病情危重上转病例占总病例的51.2%。社区医院若不对危重病人转诊,其期望收入会是-32615元。因此社区医院会主动向大型医院转诊。

当患者基本康复到可以向下级医院转诊的状况时,上级医院继续保留患者并不存在什么医疗风险了。这个时候可能影响医院作出转诊决定的主要是成本收益比:即保留患者所需要花的成本和所得到的收入之间的比较。当综合医院出院病人人均医药费大于病人医疗成本时,只要医院的床位和器材仍然有所闲置,保留患者对医院就是有益的。当然,上级医院可能面临患者状告其过度医疗的风险,但这一风险是微小的。

4.转诊中医生缺少激励机制。转诊更多地发生在医院之间而不是医生之间,而因为信息的不可得,患者也难以判断到底哪些医生是活跃在医生圈子里的。另外,转诊病人的接收方比较有倾向进入转诊网络,而总是将病人转出的医生其执业能力往往受到同行和患者的质疑。同时,医生是处于医院系统之中的。医生转出病人,事实上是减少了整个医院系统的收入,现有医院的薪酬系统为医生考核直接与病人“消费”挂钩。这样的制度可能在转诊上没有给予医生一个合理的激励,甚至可能给予了医生一个负向的惩罚。现行的支付体制,固定工资、按项目付费、按人头付费等等,都没有也难以在转诊问题上产生良性的激励。这里的困难在于,转诊(也包括大部分医疗服务)并没有确定的说法说较多或较少地提供转诊就是好的,而一定要根据患者的具体情况而定,而现行比较简单的激励机制往往只能起到特定方向上的激励作用。

四、保障成都市双向转诊实施的建议

1.拉大上下级医院之间的进入门坎的差异。上级医院应该更多地面向重、难症,这些患者对医疗服务需求的价格弹性相对缺乏,而基本医疗的价格弹性较高,因此拉大上下级医院之间的进入门坎,能够有效减少小病患者到上级医院就医的概率。

2.提高社区医生的疾病诊断、大病发现和健康管理能力。让居民感受到去社区医院首诊方便、安全、便宜。因此,培养更多合格的“全科医生”充实到各级社区医疗服务机构中,就成了发展城市社区卫生服务的关键所在。

3.建立乏强制转诊标准。与社区医院“首诊制”相配套的是双向转诊制,由于目前我国对社区医院到底在何时、何种情况下把病人转到上一级医院并没有很明确的指引,同时,对病人康复到什么程度就可以转回社区医院也没有标准。要解决这些问题,首先应当有一个统一且略带强制性的标准,例如,在大医院,门诊和住院病种结构应有一定的标准,疑难重症应占多少比例,哪些疾病在什么情况下应转回社区或转到大医院,该转的不转,应给予怎样的一个约束等。

4.给予转诊患者进入上级医院以适当的便利。患者直接到上级医院就诊比患者通过社区医院转诊至上级医院要困难,如此,患者就会有更大的动机选择到社区医院首诊。

5.建立上下级医院之间的利益分享机制。双向转诊的顺利实施,需要上下级医院的相互配合,因此通过双向转诊(不论哪一个方向上)所节约的医疗费用,以及其创造的其他价值,应该在上下级医院进行合理分配。保险应该可以在这个分配体制中起到有益的作用,因为转诊引起的医疗费用的下降对保险公司来说是利好消息,那么要保险公司支付一定的成本以促使这一利好现象的发生也是合理的。

6.在医院内部来说,对医生建立合理的行为评价和激励机制是必要的。对于有比较明确的标准来判断转诊是否应该发生的病种,应该制定相应的标准,并纳入医生绩效的考核体系中。对于难以制定客观标准以判断转诊是否应当发生的病种,医生绩效考核不应该或者至少是不应该仅仅与医生诊疗的数量(不论是诊疗次数还是金额)挂钩,而应该与医疗服务的质量相关。这里潜在的一个议题是:同一家医院中,不同科室的医生其激励机制的设定也许应该有所差异。

参考文献:

1.陈心广等.中国城市基本医疗服务需求弹性经济学模型研究.中国卫生经济,1996(2)

2.高博等.成都市武侯区社区居民卫生服务需求及双向转诊现状. 现代预防医学,2005(4)

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4.单蕾.深圳市社区健康服务中心双向转诊现状调查.吉林医学,2009(5)

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7.刘丽娜等.我国城乡门诊医疗服务需求弹性研究.中国卫生经济,2006(7)

8.谢祖理等.成都市医疗卫生服务机构双向转诊现状调查.中国全科医学,2006(5)

(作者单位:阿坝州中等职业技术学校 四川阿坝 624000)

(责编:若佳)