脊髓损伤后疼痛的综合康复治疗

李　东　张自华　李一刚

[摘要] 脊髓损伤后疼痛是脊髓损伤患者常见的并发症之一,据报道有8%～94%的脊髓损伤患者有慢性疼痛,其中1/3疼痛严重,并有可能伴随患者终生,成为患者总体健康及日常生活的最大障碍。因此开创更好的治疗方法或手段获得更好的治疗效果去除或减轻患者疼痛,提高患者生活质量是我们的目的。

[关键词] 脊髓损伤; 疼痛; 康复治疗

[中图分类号] R651.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-32-02

脊髓损伤后疼痛是脊髓损伤患者常见的并发症之一,据报道有8%～94%的脊髓损伤患者有慢性疼痛,其中1/3疼痛严重,并有可能伴随患者终生,成为患者总体健康及日常生活的最大障碍[1]。脊髓损伤后疼痛一般有两种情况:一种是机械性疼痛,与骨折局部异常有关;另一种起源于脊髓本身,即中枢性疼痛,临床多发,在脊髓损伤患者中占11%～94%。中枢性疼痛表现为损伤平面以下(相当于感觉消失部位)呈扩散性的感觉异常性疼痛,常为烧灼痛、针刺痛、麻木或跳动痛,一般为自发性,多与情绪改变有关。临床有一些患者的主诉实际上属于感觉紊乱,严重者可影响患者饮食、睡眠及日常生活,应及时处理。

1 疼痛的临床表现

脊髓损伤后的中枢性疼痛有其自身的发作特点:①在脊髓损伤几个月至几年后发生(亦有少数患者在损伤后当即发生),部位不确定,呈弥漫性,在感觉平面以下的范围内经常变化,胸腰段损伤者多发生在下肢与会阴部;②疼痛的性质、程度、发作频率变化不定,可分3类:持续麻木痛、自发间断痛、持续反复发作的剧痛;③疼痛的发作时间、间隔时间不固定,多为自发性,与情绪及天气变化有关;④对药物容易耐受,术后易复发。根据疼痛发作的特点,再结合X线片及血液生化检查结果,排除骨关节痛及感觉平面以上的其他原因引起的疼痛后,中枢性疼痛即可确诊。

2 疼痛的发生机制

疼痛的发生机制尽管有进展,但仍然很局限,目前尚不十分清楚,疼痛是多个因素相互联系的复杂过程。目前仍以闸门学说的创始人Melzack和Bedbrook提出的“中枢兴奋性增高”学说和“模式发生机制”学说最有影响。该学说认为疼痛主要是外周刺激经非特异性投射系统传导到大脑,造成患者觉醒水平提高所致。近年来,随着对疼痛认识的不断深入,也有人提出解释疼痛的心理行为理论,认为疼痛是一种异常病态行为,这一理论已越来越受到专家学者的重视。

3 疼痛的康复评定

对于疼痛的评定,临床采用最多的方法是视觉模拟评分(visual analog score,VAS)。此方法是在白纸上画一长10cm的线段,左端为0,表示无痛,右端为100,表示无法忍受的疼痛,让患者根据自己所感受的疼痛强度,在线段上确定一点,表示感知到的疼痛强度,从左端起点至该点的距离长度为疼痛的强度。经大量临床验证,这种方法简便可靠,便于进行治疗前后的统计学处理,应用十分广泛,但使用时须注意线段上最好不要预先划刻度[2]。

4 疼痛的康复治疗

脊髓损伤后疼痛的康复治疗往往比较复杂和困难,一般单用药物和理疗方法效果均不明显,必须结合药物、康复训练及心理治疗等才能取得较好效果。就目前而言,药物和理疗结合心理治疗是治疗疼痛的主要手段,当这些方法无效时才考虑手术治疗。

4.1 疼痛的药物治疗

治疗疼痛的药物很多,根据药物特性可分为两大类:非阿片类药物和阿片类药物。脊髓损伤后疼痛患者先用非阿片类药物,无效时再考虑阿片类药物。

4.1.1 非阿片类药物 分为一般镇痛药、非甾体类抗炎药和其他药物。

4.1.1.1 一般镇痛药 此类药有扑热息痛、阿司匹林、二氟尼柳等,因镇痛作用较弱,仅用于轻症患者。

4.1.1.2 非甾体类抗炎药 镇痛机制主要是通过抑制环氧化酶,减少前列腺素合成,从而减轻炎症反应和疼痛。代表药物有布洛芬、萘普生及吲哚乙酸类,主要副作用为上消化道反应,如腹痛、消化不良、恶心等,停药后消失。

4.1.1.3 其他药物 主要为抗抑郁药如盐酸氟西汀(百忧解)、氟哌噻顿—美利曲辛(黛利辛)、阿米替林,抗惊厥药如卡马西平、苯妥英钠以及抗精神病药如氟奋乃静、氯丙嗪等。根据疼痛传入的现代通路原理,疼痛的传入是双通道的,一条是能传递区分疼痛的性质、部位、强度和持续时间的感觉分辨通路;另一条是传递疼痛引起的不愉快感觉的情感激动成分通路。因此,有人提出将抗抑郁药作为治疗疼痛的首选用药。虽然盐酸氟西汀(百忧解)、氟哌噻顿—美利曲辛(黛利辛)安全,但是价格较昂贵,长期服用可能多数患者不能接受。临床仍以三环类抗抑郁药如阿米替林应用较多[3]。此外还可应用神经妥乐平注射剂每次2支,每天1次静脉注射,14d为1疗程,有约半数患者可部分缓解或完全缓解。

近来有新药科达德龙,为钾离子开放制剂,能有效缓解脊髓损伤后的急慢性疼痛,经临床验证,安全无副作用且不存在成瘾性和精神依癞性。

4.1.1.4 用药原则 宜联合用药,从单种药和小剂量开始,加量要谨慎;不宜按需给予,而应系统应用,达到疼痛基本缓解而无明显副作用时再缓减药量。

4.1.2 阿片类药物 作用机制在于抑制P物质的释放以及其后引起的神经源性炎症,从而起到镇痛作用。此类药物镇痛作用强大,对中、重度疼痛具有较好疗效,但易导致成瘾性和精神依赖。

有调查表明内科医师不愿意应用阿片类制剂治疗疼痛,可能是因医师害怕该类药物疗效差,产生副作用及耐受性和成瘾性,故应用时应遵循以下原则:①只在其他保守治疗均失败后才考虑使用;②有滥用毒品史或药物依赖史应视为相对禁忌证;③应用时一旦选定药物就要昼夜连用几星期以找出有效剂量;④除每日用量外,允许白天疼痛加剧时逐步加大一些剂量,方法:在1个月内开出4～6次挽救量以供必要时使用,或在1 日内额外多给1～2次的单次量,但给药后应在以后的几日内相应减除加用的药量;⑤无效即停药[4]。阿片类的代表药物有天然提取的吗啡、可待因和人工合成的哌替啶、芬太尼等。常见不良反应有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等。

近年来经临床验证,氨酚羟考酮对脊髓损伤后中、重度疼痛有明显的镇痛作用。羟考酮是一强的阿片激动剂,从巴蒂因中提取合成,药效强于可待因,与吗啡相当,可以缓解对服用三环类抗抑郁药和非甾体类抗炎药对神经痛不起作用的患者的疼痛。羟考酮主要作用于中枢神经系统,具有镇痛、镇静、改善情绪、减少胃肠蠕动,抑制呼吸、恶心呕吐、内分泌改变和自主神经改变的作用。羟考酮起效快,分步迅速,代谢快,在诸多药理活性中镇痛作用终最强。建议每12小时服用一次[5]。

4.2 理疗

理疗以降低中枢兴奋性为原则,一般采用肌电生物反馈或高频电治疗,疼痛部位采用经皮电神经刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS),通过电流刺激使上行的神经传导通路达到饱和而难于感觉疼痛。

硬膜外电刺激是根据闸门学说设计的一种止痛方法,在硬膜外通过弱电流兴奋后索的粗神经纤维、抑制痛觉的全部冲动而达到止痛效果。超激光照射椎旁交感神经节及椎旁神经根也可获得止痛效果。

4.3 介入治疗

经上述治疗无效时,可尝试在椎管内放置止痛泵或者在低位蛛网膜下腔注入无水酒精0.5～2.0mL,或5%酚甘油0.5mL,使脊神经后根的神经纤维遭到破坏,解除疼痛。此外,近几年新兴的射频热凝技术属于微创治疗方法,可根据临床需要由医生控制仪器发出的刺激或毁损电流大小,选用不同直径、长短和形状的穿刺电极,形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。射频热凝技术能很好的控制毁损灶与神经的关系,毁损灶的温度范围。治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能、并发症和死亡率均低,治疗后恢复比手术治疗快,疗效维持时间长,可重复进行。

在注射药物破坏神经技术中,由于药液的流动性,药物扩散难以预测,破坏范围不易控制,所以公认神经的射频毁损技术比注射破坏法优越而科学[6]。

4.4 手术治疗

仅用于药物及理疗无效的顽固性疼痛患者。手术的基本目的在于去除疼痛感觉区的神经组织。主要采用的手术方法有神经后根切断术、硬脊膜外神经根切断术、脊髓丘脑侧束切断术以及脊髓前联合切断术。手术治疗的主要不良反应为术后复发。

4.5 行为心理治疗及中医疗法

心理治疗也是疼痛治疗的一种不容忽视的重要方法。许多脊髓损伤后的疼痛经研究发现是由患者抑郁、焦虑等不良情绪所致,这时往往应用药物、手术等方法均不能解除患者的疼痛。这类患者采用催眠疗法和行为暗示疗法可取得良好效果。可让患者多参加一些有益身心的活动,如做身体训练,转移患者的注意力。行为心理疗法可单独进行,也可和药物及理疗结合进行。

4.6 传统的中医疗法

如针灸和静气功对镇痛也有良好效果。针灸止痛的机理认为有以下几个观点:(1)针灸能激活脊髓后角胶样物质内神经元,抑制疼痛的传导,提高痛阈。(2)针灸启动了中枢下行抑制,内啡肽增加。(3)针灸产生损伤性电流,阻断痛感传导,同时改变植物神经兴奋性,使疼痛局限。(4)针灸使痛阈上升,还由于丘脑上部缰核内抑制性神经递质GABA增高,抑制缰核活动水平,提高痛阈起到镇痛作用。(5)针灸能改善局部组织的血液循环。在治疗上可以取百汇、合谷等穴,同时应该多选阿是穴,一般对急、慢性疼痛均有较好的治疗效果[7]。

总之,对脊髓损伤后疼痛应采用各种方法综合治疗,最终达到去除或减轻患者疼痛,提高患者生活质量的目的。

[参考文献]

[1] 冯媛. 脊髓损伤后并发症住院患者的疼痛特征[J]. 国外医学:物理医学与康复医学分册,2004,24(3):101-103.

[2] 王锦琰. MMPACT推荐的慢性疼痛临床治疗转归的测量方法[J]. 中国疼痛医学杂志,2005,11(3):129-134.

[3] 崔苏杨. 慢性疼痛治疗进展[J]. 中国厂矿医学,2007,12(20):577-578.

[4] 李卫华. 慢性疼痛治疗的研究进展[J]. 国外医学:物理医学与康复医学分册,2004,24(3):113-114.

[5] 刘丽京. 羟考酮的药代动力学和药效学及临床应用[J]. 中国药物滥用防治杂志,2000,6:275-279.

[6] 卢振和. 射频技术在疼痛治疗中的应用[J]. 实用疼痛学杂志,2005,4(1):105-110.

[7] 张平. 如何提高针灸镇痛的疗效[J]. 中医杂志,2007,48(10):952.

(收稿日期:2009-03-23)