混合性血脂异常诊治进展

叶　平　边素艳

血脂异常是动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、缺血性脑血管病的危险因素，大量流行病学资料以及太规模临床试验结果已充分显示，纠正血脂异常有利于防治缺血性心脑血管疾病。混含型血脂异常是以总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)升高，伴高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低为特点的临床常见血脂异常类型，目前尚缺乏混合性血脂异常处理的专家共识或指南，血脂达标率低，联合治疗循证医学证据不多。

调脂药物联合应用的可行性方案

最近修订的血脂防治指南强调在积极降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的同时，尚需重视非HDL—c和TG达标，并且关注低HDL-C水平。对于严重或混合型血脂异常患者，单用一种调脂药难以达到理想目标时，可考虑联合用药。由于他汀作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

他汀与贝特合用

纠正多种脂蛋白异常，联合应用他汀和贝特是一个有效的治疗策略。对于降低富含TG的脂蛋白，贝特类药物不失为一种更好的选择。此外，贝特类药物可以增加大而轻的低密度脂蛋白(LDL)颗粒数量，减少其被氧化修饰，还可以升高HDL-C。

他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。最受关注的不良反应无疑是肌病，在中等剂量他汀与贝特合用时，肌病的发生率较低。

他汀与烟酸类合用

他汀与烟酸类合用是一种有应用前途的联合用药方法。烟酸是目前已知升高HDL—c最强的药物，还可使致动脉粥样硬化的小而密的LDL颗粒转变为大而轻的颗粒。常用剂量可使LDL降低15％～30％，TG下降20％～50％，ttDL—c升高2％～30％。

他汀与ω－3多不饱和脂肪酸合用他汀同ω－3多不饱和脂肪酸制剂合用也是临床治疗混合型血脂异常安全、有效的选择组合。ω－3多不饱和脂肪酸可降低TG，但仅有少数几项他汀与ω－3多不饱和脂肪酸合用的临床研究，普伐他汀或辛伐他汀与ω－3多不饱和脂肪酸合用可使LDL-C降低13％～24％，TG降低27％～30％。

他汀与(0-3多不饱和脂肪酸联合应用并不会增加各自的不良反应。但需注意，服用较大剂量的u一3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并且在糖尿病患者和肥胖患者会增加热卡的摄入而不利于长期应用。

他汀类与依折麦布合用他汀类与依折麦布合用的优势在于协同作用于胆固醇的生成和吸收环节，比单独增加他汀剂量可更好地改善血脂紊乱，提高降脂治疗的达标率。

依折麦布不良反应小，联合使用他汀和依折麦布治疗耐受性好，不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。依折麦布不通过细胞色素P450代谢，与他汀合用不发生有临床意义的药物间的相互作用，联合用药的不良反应与单用他汀相近。调脂药物联合应用的原则

一般地说，调脂治疗应在治疗性生活方式改变基础上，根据血脂异常类型及程度，并发疾病种类、危险因素，药物作用机制与不良作用，调脂治疗的目标来选择调脂药物。

如TG升高但<3.4mmol／L，而Tc或LDL-C增高，应首选他汀类，使LDL—c水平达标。对于心血管病的高危或极高危患者伴显著增高的LDL-C水平，单纯增加他汀类剂量仍可能难以达标，可联合标准剂量他汀与依折麦布、胆酸螯合剂或烟酸，进一步改善LDL-C的达标率。

如TG显著升高>5.65 mmol/l，Tc或LDL—c轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类或烟酸。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高TG血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类联合。

如Tc或LDL-C、TG均有升高，可选他汀类或贝特类。但在冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病患者，应首选他汀类。

高LDL C伴显著低HDL-C患者，LDL—c仍为达标的首要目标。在此基础上根据HDL—c水平首先以生活方式改变为主，必要时合用可爿高HDL—c的贝特类或烟酸类，特别是存在代谢综合征时。

联合用药须特别注意安全性，根据药物的药代动力学特点，选择发生药物间相互作用较少的药物，起始剂量根据皿脂水平和危险分层决定，可从各自的较小剂量开始，严密观察不良反应。初始用药4周需复查血脂和安全性指标(ALT／AsT和血cK)，以后仍需注意复查上述指标。如ALT／AST超过正常上限3倍，应暂停给药。肌病是联合药物治疗的严重不良反应，如有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血cK升高超过正常上限5倍，应及时停药，停药后绝大多数肌病症状自行缓解消失。老年患者或肝肾功能不全患者，或患有其他多系统慢性疾病患者，联合使用降脂药物使肌病的危险性增加，需取谨慎态度。