小切口复位交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折

田山林　郭淑梅　屠宝坤

[摘要] 目的探讨小切口复位交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折的效果。方法对2003年1月～2007年6月期间54例下肢长骨干骨折应用小切口复位交锁髓内钉治疗,术后3～5d开始应用CPM进行关节功能锻炼。结果本组54例骨折均达到或接近解剖对位。随访10～26个月,平均14个月。骨折愈合时间3～6个月,平均4个月。无骨折延迟愈合、无断钉、骨髓腔感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症。结论小切口复位交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折具有创伤小、手术技巧要求不高、对位准确、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点,是治疗下肢长骨干骨折较好的方法,值得在临床上推广使用。

[关键词] 长骨干骨折;交锁髓内钉;内固定;小切口复位

[中图分类号] R683.42 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-221-03

Small Incision Reset and Interlocking Intramedullary Nail in Treatment of Lower Extremity Long Bone Fracture

TIAN ShanlinGUO ShumeiTU Baokun

Shenzhen Longgang District Nan'ao People's Hospital,Guangdong 518121,China

[Abstract] Objective To explore the small incision reduction and interlocking intramedullary nail in treatment of long bone fracture treatment. Methods From January 2003 to June 2007 during the 54 patients with lower limb fractures application of small incision reset interlocking intramedullary nail treatment,three to five days after the beginning of CPM applications for joint exercise. Results 54 cases of fracture or close to each bit of anatomy. Follow-up of 10 to 26 months,with an average of 14 months. Fracture healing time for 3 to 6 months,an average of 4 months. No delay in bone healing,no broken nails,the bone marrow cavity infection,fat embolism,joint stiffness and re-fracture,and other complications. Conclusion The small incision reduction and interlocking intramedullary nail treatment of lower extremity long bone fractures with less trauma and surgical techniques do not ask for much,bit accurate,fixed-strong,high rate of fracture healing,to the early,low rate of infection is the treatment of lower limb fracture better way,it is worth in clinical use.

[Key Words] Long shaft fractures;Interlocking intramedullary nail; Fixation;Small incision reset

作为下肢长骨干骨折的股骨干、胫骨干骨折是临床十分常见的骨折,交锁髓内钉因其固定坚强可靠,能早期活动,并发症少,正越来越广泛地被临床应用。我院2003年1月～2007年6月采用小切口骨折复位,交锁髓内钉内固定治疗股骨干、胫骨干骨折54例,取得良好疗效,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组54例下肢长骨干骨折中男性41例,女性13例。年龄16～64 岁,平均30.5岁。直接暴力43例,间接暴力11例;其中车祸伤38例,砸伤12例,坠落伤4例;开放性骨折32例,按Gustilo分类:Ⅰ型24例,Ⅱ型8例,按骨折部位分:股骨21例,胫腓骨33例。其中节段性骨折2例。手术时间:开放性骨折伤后6～8h以内进行,其余均于入院24h内进行。本组54例均作静力交锁,其中24例作扩髓(股骨骨折21例均作扩髓,胫腓骨骨折33例中3例作扩髓),30例胫腓骨骨折未作扩髓。

1.2手术方法

所有患者取仰卧位,连续硬膜外麻醉生效后开放性骨折先予彻底清创,去除所有的失活组织及可疑失活组织。先以骨折处为中心做3cm长小切口,能显露骨折断端即可,清除断端嵌入的软组织,清理断端坏死组织和血凝块。另在股骨大粗隆上方(股骨骨折)或胫骨结节上方(胫骨骨折)做4～6cm长小切口,选取梨状窝(股骨骨折)或胫骨结节至平台中点(胫骨骨折)为进钉点,然后按扩髓或不扩髓法插入合适的主钉,至近断端切口后直视下牵引整复骨折,继续将主钉推入远断端髓腔内固定。安装瞄准器,分别锁定远近端各两枚锁钉。大的骨折碎片如不能解剖对位,根据情况可采取先打入髓内钉后,再将骨折片复位,用双七号线固定于髓内钉周围。

1.3术后处理

开放性骨折术后常规应用广谱抗生素3～7d预防感染,10～12d拆线。1～2d行股四头肌锻炼并活动踝关节及足趾,于术后3～5d开始下肢CPM机辅助关节功能锻炼。8～12周后定期摄X线片复查,有骨痂形成后扶拐下地行走、骨痂连接骨断端时部分负重运动、有较多骨痂连接骨断端后进行完全负重。

2结果

全部采用静态交锁,术毕测量患肢无短缩、旋转及成角畸形,伤口均甲级愈合。本组54例均获得随访,随访时间10～26个月,平均14个月。患者术后1～2周髋、膝、踝关节功能恢复正常,无关节粘连发生。骨折愈合时间为3～6个月,平均4个月。X线片显示所有患者均达到或接近解剖对位及骨性愈合。无血管神经损伤,无骨折畸形愈合及延迟或不愈合,无感染及小腿骨筋膜室综合征,无内固定松动及断裂情况。无坐骨神经及血管挫伤等并发症。

3讨论

3.1交锁髓内钉固定的优点

交锁髓内钉适用于大多数股骨干、胫骨干新鲜或陈旧骨折。交锁髓内钉通过骨折远近端横穿的锁钉使髓内钉与整个骨干形成一个整体,在骨组织和钉体之间提供均匀的弹性应力分布,有良好的抗旋转和抗压缩作用,在保持普通髓内钉优点的同时扩大了手术适应证。能够较好地控制旋转,保持肢体的长度,有较强的抗折弯、抗旋转性能,从而使骨折端获得最大的稳定性;在获得良好对位对线的同时,允许早期功能锻炼,加速了骨折愈合,为早期进行功能锻炼提供了保障,可以早期进行股四头肌和膝、踝关节功能锻炼,减少了股四头肌粘连、肌肉萎缩及膝、踝关节僵硬等并发症的发生,便于护理和患者的康复[1]。

3.2小切口直视复位的优点

下肢长管骨骨折是一种严重的创伤,多属于复杂的严重粉碎性骨折,骨折端常有软组织嵌顿,闭合复位穿钉难以达到理想的对位,而强求闭合复位有时还会加重损伤。同时闭合手术治疗长骨骨折,由于筋膜和皮肤紧闭,在进行髓内钉固定时扩髓可以加重骨折端的出血,即使非扩髓类髓内钉在打入时也会增加髓腔的压力,导致髓腔内容物进入筋膜间隙,增加筋膜间室的压力,有并发骨筋膜室综合征的可能。闭合复位穿钉对技术要求较高,如复位不好,需反复穿钉,加重骨与周围软组织损伤,延长手术时间,有时需用C型臂X线机协助完成,手术人员受辐射伤害[2],有时即使长时间电视透视下反复复位也难以达到满意复位。通常的开放复位内固定的切口比较长,不仅加重了手术的创伤,对断端周围血供破坏大,增加了感染的可能性,又容易造成骨不愈合并发症出现。

本组病例采用小切口采用开放小切口复位和内固定,具备了常规手术切口复位准确、手术速度较快及闭合复位患肢损伤小的双重优点。仅在骨折部位做长约3cm的小切口,显露骨折端,清除扩髓时形成的骨折端的大量积血和血肿后,可用手指直接触摸引导复位骨折。不剥离骨折端的骨膜一般可以使骨折达到或接近解剖复位。它既保持了交锁钉固定的优势,克服了大切口直视下复位对骨折周围软组织造成的骨膜破坏,术后切口感染率较高,骨折愈合相对缓慢的不足,又避免了闭合复位操作复杂,需要长时间X线透视及技术设备要求高的缺点[3]。同时避免了术者长时间的X线的接触对身体造成的损害。由于骨折端切开,骨折以及扩髓引起的积血能很好地排出,避免了骨筋膜室综合征的发生。

3.3是否扩髓的选择

应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折,考虑到扩髓钉对肺循环造成的影响,不扩髓钉的应用逐渐增加。但与扩髓治疗相比,不扩髓治疗已经显现出较高的不愈合或延迟愈合率及较高的断钉率。目前,扩髓交锁钉仍然是治疗长骨干骨折的首要选择[4]。扩髓使髓内直径更加一致,髓腔变直,增加了骨与髓内针的接触面积,并通过增加摩擦力以提高骨折固定的稳定性。一般扩髓至12～13mm,其引起髓循环障碍是可以恢复的,而且扩髓的碎屑可以诱导新骨形成有利于骨折愈合。开放性胫骨骨折以不扩髓为宜,闭合性胫骨骨折大多也不需扩髓。原因是一方面胫骨位于皮下血运差,另一方面扩髓后感染更为严重[5]。本组54例中24例作扩髓(股骨骨折21例均作扩髓,胫腓骨骨折33例中3例作扩髓),30例胫腓骨骨折未作扩髓,均取得良好效果。无骨折畸形愈合及延迟或不愈合,无骨髓炎的发生。

3.4小切口复位交锁髓内钉在开放性下肢长干骨骨折中的应用

对受伤时间短、伤口污染轻、软组织损伤不严重的患者,在严格彻底清创、保证骨折表面软组织覆盖,同时适当应用抗生素预防感染下,可以急诊行交锁髓内钉固定术。本组按Gustilo分类Ⅰ型、Ⅱ型开放性骨折共32例,均在伤后6～8h内严格清创,同时行交锁髓内钉一期内固定,及时合理修复局部软组织损伤,无一例发生感染。Gustilo分类ⅢA以上和受伤时间8h以上的开放性骨折患者没有采用本手术方法治疗,其应用效果有待于进一步探讨。

3.5小切口复位交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折术后康复训练的应用

带锁髓内钉的应用为四肢长骨干骨折的术后康复治疗提供了前提条件。带锁髓内钉创伤小,静力型加锁固定,固定稳定,不需外固定,使患者克服了对创伤及手术后疼痛的恐惧,能够早期进行康复训练[6]。本组病例均于术后1～2d股四头肌锻炼并活动踝关节及足趾、术后3～5d开始下肢CPM 机辅助关节功能锻炼、术后2周左右扶拐下床(注意患肢免负重)、复查X线提示有骨痂连接骨断端时部分负重运动、经复查X线提示有较多骨痂连接骨断端后进行完全负重。本组病例术后1～2周髋、膝、踝关节功能即全部恢复正常,无关节粘连发生。

本组资料表明,小切口复位交锁髓内钉治疗长下肢干骨折符合生物力学接骨要求,术中失血少,手术时间短,术后稳定性好,并发症少,功能恢复快,骨折愈合率高,术后早期功能锻炼,膝髋关节功能恢复良好。即使是开放性长骨干骨折在严格清创、适当抗菌药物预防治疗,并严格掌握手术、扩髓适应证及熟练的操作下,也能取得满意的效果。而且该方法避免了术者和患者长时间的X线的接触,对手术医生水平要求不高,在没有电视X光机的医院也可以进行,是治疗下肢长骨干骨折较好的方法,尤其适合在基层医院开展。

[参考文献]

[1] 桑建新,秦本刚,张俊杰,等. 交锁髓内钉和单侧外固定架治疗胫腓骨骨折的比较[J]. 实用骨科杂志,2005,11(4):317.

[2] 丁建锋,张彬. 有限切口交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的体会[J].实用医技杂志,2008,15(17):2255.

[3] 王春,孔祥标,刘成招. 小切口复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):11.

[4] 刘世敬,李佛保,潘滔. 长骨骨折髓内钉扩髓或不扩髓内固定的研究进展[J]. 中华创伤杂志,2002,18(5):319.

[5] 冯传汉,张铁良. 临床骨科学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2004:318.

[6] 尹东. 带锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折的术后康复[J]. 现代康复,2001,5(1):71.

(收稿日期:2009-06-02)