无痛性小肾癌的螺旋ＣＴ诊断与鉴别诊断

贺雁翔　徐学战

[摘要] 目的:评价螺旋CT扫描在无痛性小肾癌的诊断和鉴别诊断中的应用价值。方法:回顾性分析我院经手术病理证实为小肾癌(直径<3.0 cm)15例及误诊3例的患者的螺旋CT资料。结果:肾癌15例,高密度肾囊肿1例,错构瘤1例,单发性肾转移瘤1例。诊断准确率为83.3%(15/18)。小肾癌螺旋CT表现有两点,其一,CT平扫为等密度或稍低密度软组织结节、无钙化及脂肪组织12例,中心有坏死、微量脂肪变2例,呈囊性改变1例;肿瘤表面模糊不清12例,清晰而不锐利2例,边缘相对光整1例。其二,增强扫描显著强化15例(ΔCT值>40 Hu)。误诊3例有相应表现。结论:利用螺旋CT观察病灶的密度及强化等特征性表现,可为无痛性小肾癌的诊断提供可资借鉴的诊断依据。

[关键词] 小肾癌;螺旋CT;诊断

[中图分类号]R692 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(a)-200-02

普通CT对于小肾癌(直径≤3 cm)的检出有一定的困难。螺旋CT三期增强扫描的应用,为早期肾癌的检出提供了重要的影像学诊断依据。搜集我院4年经手术病理证实的小肾癌病例15例及误诊3例,就其螺旋CT三期增强扫描进行回顾性分析,以探讨螺旋CT诊断小肾癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2001～2005年经手术病理证实的无痛性小肾癌病例15例,男13例,女2例;误诊3例;年龄22～69岁,平均31岁。所有病例均行螺旋CT扫描。

1.2方法

检查方法,所有病例采用GE-9000型螺旋CT机,患者按常规禁食8 h,检查前30～60 min口服1.5%～3.0%的泛影葡胺造影剂50～80 ml,碘对比剂100 ml充盈胃肠道。患者仰卧,双手抱头,先行双肾常规平扫,采用5～10 mm,床进速度5～10 mm,螺距1.0～1.5,重建间距5～10 mm。注射器从肘前静脉内注射60%的碘造影剂100 ml(或按1.0～1.5 ml/kg体重计算),速率3 ml/s,注射完毕后30 s开始做全肾脏皮质期增强扫描,曝光条件为电压120 kV,250～300 mA,床进速度10 mm/s,层厚10 mm,螺距1.0;注射后60～90 s,以同样条件做肾脏实质期增强扫描;注射后4～5 min做肾盂期扫描,扫描期间患者均应在平静呼吸状态下屏气。

2 结果

2.1 肿瘤大小、边缘

18例肿瘤最大径小于3 cm,5例轻突出于肾轮廓,但肾包膜光滑,肾筋膜囊脂肪间隙清晰。其中4例轻度叶状突入肾窦内。

2.2 CT扫描

CT平扫肿瘤密度18例病灶均呈圆形或类圆形。15例密度均匀,其中,14例呈等密度,1例为低密度;1例为低混杂密度,2例密度不均。肿瘤肾实质界面2例清晰而不锐利,1例清楚,有假包膜形成。

2.3 增强扫描

增强扫描18例, 15例小肾癌皮质期均强化(ΔCT值>40 Hu),CT值76～135 Hu,平均98 Hu。其中,9例为全瘤强化,4例为边缘强化,强化具有“快进快出”的特点;其余1例呈轻度强化,1例呈边缘环状略强化,中心液化坏死区无强化。实质期及肾盂期强化减弱。1例高密度肾囊肿呈快进退时稍慢的特点,1例错构瘤也呈“快进快出”的特点,1例转移瘤呈全瘤强化,没有“快进快出”的特点。

2.4 手术病理所见

18例均行肾癌根治术。“肿瘤”位于左肾12例,右肾6例。体直径<1.5 cm 3例,1.5～2.5 cm 8例,>2.5 cm 7例。瘤体局限性略向肾轮廓外突起9例,与肾包膜粘连但未穿透肾筋膜1例,有假包膜5例。肿瘤质硬,剖面呈黄色或棕黄色,未见卫星灶。病理诊断:透明细胞癌13例,高分化腺癌2例,高密度肾囊肿1例,错构瘤1例,单发性肾转移瘤1例。

3 讨论

肾细胞癌的发病率在恶性肿瘤中约占2%,在原发肾恶性肿瘤中占75%～85%。小肾癌(直径≤3 cm)占肾细胞癌的8.7%～25.4%,其中,96.7%是偶然发现,而77.4%是由CT或B超体检偶然检出[1]。

小肾癌(直径≤3 cm)常于体检发现,螺旋CT平扫小肾癌与正常肾实质的密度差异较小,常呈等密度,部分为稍低密度,个别可为高密度。一般肿块密度较均匀,肿块局限于肾实质内或稍突出肾轮廓外,偶见肿块内部有更低密度区的坏死区或囊性变区,有时可见小点状或小结节状钙化。增强扫描,肿瘤边缘显示更清晰,轮廓光滑或呈分叶状。多数肿瘤瘤灶在皮质期呈早期强化,且强化十分明显,强化CT值可增加40 Hu或更高,这是由于大部分肾癌血供都很丰富;但强化迅速减退,呈“快进快出”表现,这一强化形式有定性意义[2]。本组病例有13例皮质期明显强化,占86.6%,与文献报道基本相似。仅少数病例早期强化不明显,这除了肿瘤本身少血供和坏死、囊变外,也可能与扫描时注射造影剂的量和速度有关。本组仅2例早期强化不明显,1例呈轻度强化,1例呈边缘环状略强化、中心液化坏死区无强化。在增强的皮质后期或肾实质期,肿瘤强化开始下降,呈不均匀的低密度,肿瘤边缘更为清楚。通过动态增强CT扫描做时间衰减曲线,可以清晰显示小肾癌明显强化峰,峰值出现于注射对比剂后30～40 s附近。

无痛性肾癌螺旋CT鉴别诊断[3-5]中,高密度肾囊肿为平扫等密度圆形肿物。当囊肿出血或合并感染时,囊内容物的蛋白含量高,致使CT值可达50～70 Hu,囊内CT值较高。即所谓不典型或复杂肾囊肿,囊肿形态规则,边缘光滑锐利,增强扫描有轻度强化。诊断时未仔细观察增强后的囊壁CT值变化,忽略了囊内CT值较高这一特点。肾错构瘤 CT表现为边界清楚的混杂低密度肿块,检出瘤内脂肪组织是诊断的关键。CT值为-100～-40 Hu,增强扫描脂肪组织无强化,血管平滑肌组织常呈轻中度强化,并可见明显强化的迂曲血管,形成网格状强化,误认为“快进快出”。单发性肾转移瘤,CT平描圆形等密度突出肾表面,增强扫描轻度强化,周围强化尤为明显。

根据本组病例并结合文献报道[6],笔者认为无痛性小肾癌的螺旋CT诊断要点包括:①平扫呈等或略高密度肿块,增强扫描是显著强化“快进快出”。②肿块内常可见斑点或裂隙状无强化的低密度坏死区。③临床上常无泌尿系统症状。④肿块内或边缘区偶可见少许钙化。⑤肿块边缘性状对小肾癌诊断价值不大,因为小肾癌多数为Ⅰ期肾癌,癌块边缘多较轻而完整,难以与良性病灶鉴别,况且小错构瘤亦可表现为分叶状、边缘不清的肿块。⑥应与高密度肾囊肿、错构瘤、转移肾癌相鉴别。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-02-10)