胆囊结石合并胃癌３６例临床分析

方灿军　徐林生

[摘要] 目的:提高胆囊结石合并胃癌的诊治水平。方法:收集胆囊结石合并胃癌患者36例,详细介绍该合并症的发病特点,分析延误诊治的原因,详述减少延误诊治的措施。结果:延迟诊断胆囊结石合并胃癌29例,延迟诊断率为80.6%。结论:胆囊结石慢性胆囊炎患者可能会合并胃部病变,认真分析病史及临床资料,是合并胃癌患者早发现、早诊断、早治疗的关键,以免延误诊治,影响疗效。

[关键词] 胆囊结石;胃癌;临床分析

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-255-02

Clinical analysis of 36 cases of gastric cancer associated with gallbladder

FANG Canjun1*, XU Linsheng2

(1.Anqing Medical and Pharmaceutical College, Anqing 246000, China; 2.Department of Digestion, Navy Anqing Hospital, Anqing 246003, China)

[Abstract] Objective: To enhance the treatment level of gastric cancer associated with gallbladder. Methods: 36 cases of gastric cancer associated with gallbladder were collected, the incidence characteristic was described in detail, the causes of delayed treatment was analyzed, the measures to reduce the delay in treatment was described in detail. Results: Delayed diagnosis 29 cases of gastric cancer associated with gallbladder, the rate of delayed diagnosis was 80.6%. Conclusion: Gallstone patients with chronic cholecystitis may be merged stomach lesions, a careful analysis of history and clinical information is combined in patients with gastric cancer early detection, early diagnosis, early treatment key to avoid any possible delay in diagnosis and treatment, the impact of efficacy.

[Key words] Gallstones; Gastric cancer; Clinical analysis

近年来,胆囊结石与胃癌并存的关系已为临床医生所重视。随着胆囊结石发病率的增加,发现其中一些患者合并胃癌。我院1992～2007年共收治胆囊结石合并胃癌患者36例,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

我院1992～2007年共收治36例胆囊结石与胃癌并存病例。其中,男性14例,女性22例,男∶女=1∶1.6;年龄45～77岁,平均63岁,以50～65岁为最多(22例),50岁以下5例,65岁以上9例。36例既往均有胆囊炎胆绞痛发作史,药物治疗症状缓解。

1.2 临床表现及诊断

36例无典型的急性胆囊炎临床症状,主要是以反复发作的上腹部或右上腹隐痛、饱胀不适表现为主。病史多在10年以上,药物治疗效果不明显,同时伴有反酸、嗳气22例,恶心、呕吐15例,消瘦3例,消化道出血8例。术前经各项检查确诊为胃癌26例,胆囊术中探查发现病理证实6例,另4例在胆囊切除半年后,因仍有上腹不适经再次检查发现。

1.3 治疗方法

1.3.1 术式接受手术的36例患者中,发现大部分患者的胆囊呈慢性炎症改变。胆总管探查4例,胆囊横结肠瘘修补2例。行根治性远端胃切除B1式吻合18例,根治性近端胃切除食管吻合4例,根治性全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合8例,6例因胃癌已发生腹腔内其他脏器转移而行姑息治疗,手术后的标本均送病理检查。

1.3.2 胃癌的TNM分期与病理Ⅱ期8例,ⅢA期15例,ⅢB期6例,Ⅳ期7例。胃:乳头状腺癌5例,管状腺癌9例,低分化腺癌19例,黏液腺癌3例。胆囊:慢性胆囊炎36例。

2 结果

患者入院前大部分有B超检查结果,以“胆囊结石”诊断入院者27例,以“胆囊结石合并胃癌”诊断入院的仅7例,单纯以“胃癌”诊断入院仅2例,延迟诊断胆囊结石合并胃癌29例,延迟诊断率为80.6%。

3 讨论

3.1 发病特点

女多于男,这与女性胆囊结石发病率高于男性2～3倍有关[1]。发病年龄为中老年,符合肿瘤发生发展的一般规律。36例均为慢性胆囊炎合并胃癌,胆囊病理无癌变。

3.2 胆囊结石与胃癌并存分析

胆囊结石与胃癌似乎没有直接的因果关系,但胆囊结石与胃癌的临床表现有一些相似之处。大多数表现为上腹部隐痛不适、食欲不振、乏力等。实际上二者都缺乏各自的典型症状[2],如这类胆囊结石患者缺乏典型的胆绞痛发作史,又缺乏典型的消化性溃疡病史,且大多数患者入院前的2年内有胃镜或钡餐透视检查史,但结果均未发现有胃癌的前期病变,如活动性溃疡及慢性萎缩性胃炎等。从解剖部位来看,胆囊与胃窦部二者相毗邻,且有相似结构特点。就目前研究资料来看,胆囊结石不是胃癌的致癌因子,而从胆囊结石与胃癌并存的临床事实来看,二者之间似乎存在某种关联。有报道显示胆囊结石与许多疾病有关,如Crohn病、肝硬化、糖尿病、溶血性贫血等,但都没有明确的证据[3-4]。胆囊结石是否与胃癌有关尚需进行认真细致的科学研究,进一步弄清胆囊结石与胃癌并存的科学依据,是摆在普外科临床工作者面前艰巨的任务。

3.3延误诊治的原因

对胆囊结石慢性胆囊炎合并胃癌认识不足:在B超尚未普及使用前常将胆囊结石误诊为胃十二指肠疾病,很多患者被按“胃病”治疗多年,经B超检查方得以确诊,并且经行胆囊切除术常可取得满意疗效。外科医生逐渐容易满足于单一的胆囊结石的诊断,对于合并胃癌者,由于发病率较低,容易存在认识上的不足。再者,早期胃癌没有明显的临床表现,而中晚期胃癌虽有胃部症状也常被认为是慢性胆囊炎所致。这就容易造成诊断上的疏漏,以至于出现相应并发症及典型症状体征时才给予相应检查。

对病史及病情变化缺乏详细深入的了解和新的认识:胆囊结石与胃癌临床表现有一些相似之处,而胆囊结石患者多有前期病史及相关诊断资料,当临床医生满足于胆囊结石诊断的时候,就缺乏对胃癌的警惕,忽视了对病史、体征、辅助检查等全面而认真的分析,从而导致胃癌的漏诊,延误胃癌治疗。在胆囊结石合并胃癌的患者病情发生发展过程中,可能会呈现不同的临床表现,早期主要是胆绞痛和急性胆囊炎的症状,随之呈慢性炎症经过,期间也有反复的急性发作,并有逐渐加重趋势,如贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现,但由于对上述变化缺乏深入了解和新的认识,以致延误诊治,教训颇深。

3.4 防止胃癌延误诊治的措施

重视胆囊结石合并胃癌的存在可能:在临床工作中,对于胆囊结石患者,尤其是50岁以上,且缺乏典型胆囊结石临床表现的,不要仅满足于术前的B超检查结果而轻易给患者作胆囊结石的单一确定诊断。因为B超检查虽对胆囊结石患者的诊断有特异性,但B超对胃癌的诊断尤其是早期胃癌的诊断,没有临床意义。当患者有胆囊结石病史,病程中出现腹痛持续时间长、抗感染效果不佳、腹痛部位变化等,通过纤维胃镜(GF)、胃肠钡餐造影(GI)、CT等检查,不仅可以确定病变存在,明确性质和程度,也是从中发现胃癌的有效措施,同时根据检查结果制订相关有效的治疗方案。

重视胆囊结石患者的大便隐血试验:胆囊结石患者伴有不明原因消瘦、贫血、大便隐血试验阳性时,临床医生需提高警惕。大便隐血试验是发现消化道出血简便易行的方法。阳性提示消化道有出血病灶,去除药物、饮食引起的假阳性,找出原因,也是发现胃癌的有效线索。

重视胆囊切除时的术中探查:行胆囊切除术中,为了防止胃癌的遗漏,常规的胃探查是必要的。本组有6例胃癌就是如此发现的。行胆囊切除术时,重要脏器的探查应认真细致,当术中发现胃壁包块,巨大溃疡,胃壁增厚,胃周围淋巴结增大、变硬,胃壁与周围组织粘连等情况时,应取可疑组织快速病理检查,帮助明确诊断,避免胃癌漏诊,影响疗效。但是目前除了传统的剖腹胆囊切除术外,又有腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术。笔者认为,对有胃部症状的胆囊结石胆囊炎患者,术前应行GF、GI等检查以排除诊断,术中应尽量行详细认真的重要器官探查;对没有胃部症状又准备行腹腔镜胆囊切除术或小切口胆囊切除术的患者,术前应行GI检查,防止胃部症状不明显且合并有胃部疾患这部分患者的遗漏,以免延误诊治,影响疗效。

[参考文献]

[1]吴在德,吴肈汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:543.

[2]崔晓平,付强.胆囊炎胆结石合并胃癌漏诊原因分析及其预防[J].中国医药导报,2008,5(26):119.

[3]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1995:440.

[4]吕明德,黄洁夫,彭宝岗.原发性胆囊癌与胆囊结石[J].中华实用外科,1995,5(1):15.

(收稿日期:2009-03-03)