抗菌药常见不合理应用原因分析

张德明　刘英杰

[摘要] 抗菌药物作为临床治疗疾病的主要药物之一,经常出现一些不合理应用现象,给患者造成身心损害及经济负担。因此,做好抗菌药的合理应用是广大医务工作者及全社会的共同责任与义务。笔者通过几年来对抗菌药物在临床应用上存在的一些常见不合理现象进行总结分析,希望引起广大医务工作者及全社会的重视,纠正抗菌药物的不合理应用,探讨出正确的给药方案。

[关键词] 抗菌药物;不合理应用;原因分析

[中图分类号] R97 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-245-02

随着科学技术水平的不断提高,抗菌药物的品种越来越多,在临床上得到日益广泛的应用,其不合理应用的现象也随之增加。目前,因滥用抗菌药物而导致的毒副作用,耐药菌增加、患者经济负担加重以及治疗的失败等诸多问题,已经引起了社会的广泛关注。随着卫生部、国家中医药管理局和卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的下发,为临床合理应用抗菌药提供了依据,相信经过广大医务工作者的共同努力,抗菌药的不合理应用现象将得到积极改善。

1 把抗菌药物当作安慰剂

1.1 无指征用药

经过多年的临床观察,经常出现一些无指征用药,有相当一部分患者体温稍有升高就用抗菌药,总觉得不用抗菌药物心里就不放心、不踏实,对抗菌药物产生依赖性,不使用抗菌药物就觉得不保险。

1.2 抗菌药当作感冒药

一些感冒患者最先用的是抗菌药物。病毒或者细菌都可以引起感冒,分别属于病毒性感冒和细菌性感冒。抗菌药物只对细菌性感冒有效。绝大多数感冒都是病毒感染引起的,对免疫功能正常者,根本不需要抗菌药物,因抗菌药物可以杀死细菌,却不能杀死病毒。感冒是自限性疾病,自身产生抗体可以中和病毒而痊愈。人们往往忽视这一点,乱用抗菌药物,只会增大副作用,并使机体产生耐药性。在门诊和临床上经常看到一个普通的感冒就用几种抗菌药物的现象,不仅增加了患者的经济负担,更主要的是使细菌的耐药性增加,造成了二重感染,诱导其他疾病。

2 把抗菌药物当作消炎药物

多数人误以为抗菌药可以治疗一切炎症,其实抗菌药物仅适用于由细菌感染引发的炎症,而对非细菌感染引起的炎症就没有疗效。而且,人体内存在大量正常有益菌群,这些菌群互相制约,保持体内的微生态平衡。如果抗菌药物治疗非细菌性炎症,会引起菌群失调,招致其他疾病的发生。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等,都不宜使用抗菌药物来进行治疗。有专家认为,所有的医务人员都应该有一个强烈的意识——使用抗菌药物的过程,就是培养耐药菌株的过程,每用一次抗菌药物,就产生10%的耐药率。

3 对抗菌药物的认识存在误区

3.1 抗菌药物越新越好、越贵越好

门诊经常有患者点名要抗菌药物,而且越贵越好、越高档越好、越新越好。有些人迷恋于“洋、新、贵”,盲目地大剂量使用广谱抗菌药物。其实每种抗菌药物优势劣势各不相同,必须因病、因人而选择。比如红霉素是老牌抗菌药物,价格很便宜,它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有特别好的疗效,而价格非常高的碳青霉烯类的抗菌药物和第三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。药品不是商品,“便宜没好货”的规律不适用于药品。只要使用得当,几角钱一片的药也能达到药到病除的疗效。对于初次使用抗菌药物的患者,用几元钱一支的抗菌药和几十元一支的抗菌药物效果没有什么不同。给根本不需要用高档抗菌药的患者用高档抗菌药,不仅加重了患者的经济负担,更主要的是给患者的身体造成了新的伤害,加速了耐药菌的产生。

3.2 广谱抗菌药物比窄谱抗菌药物疗效好

每种抗菌药物都有它自己的抗菌范围,称为抗菌谱。凡是抗菌谱即抗菌范围不广泛的抗生素称为窄谱抗生素,如青霉素只对革兰阳性菌有效,而对革兰阴性菌、结核菌、立克次体等均无效,故青霉素就属于窄谱抗生素。相反,氯霉素、四环素在以往由于对革兰阳性菌、革兰阴性菌、立克次体、沙眼衣原体、肺炎原体等也有不同程度的抑菌作用,所以称为广谱抗菌药物。广谱未必是最好,也不是万能的,所有患者都希望药到病除,特别是对抗菌药物的疗效有着过高的期望。抗感染的治疗是一个循序渐进的过程,对急性感染,抗菌药物一般要用3～5 d。有不少患者急于求成,使用1 d后感到症状没有明显好转,就误以为无效,要求医生用其他抗菌药物或增加其他抗菌药物。抗菌药物使用的原则是能用窄谱的不用广谱的,能用低级的不用高级的,用一种能解决问题的就不用两种。只有病原菌不明的重症感染、同时感染两种以上病菌或细菌对抗菌药物产生耐药时才联合使用,轻度或中度感染一般不联合使用抗菌药。

3.3 跟着广告用药

很多人喜欢跟着广告用药,经常有患者到医院后点名要广告上的药。有的老药药效比较稳定,价格也便宜,人们不经常使用反而可能更敏感。患者在用药上一定不能受广告的误导,如果用药跟着广告走,对滥用抗菌药物就起到了推波助澜的作用。

4 围术期抗菌药的不合理应用

4.1 围术期抗菌药预防用药范围过广

手术可分为污染手术、清洁-污染手术(半污染手术)和清洁手术3种情况。围术期应根据术野有无污染或污染可能,已决定是否需要预防应用抗菌药物。对于清洁手术,术野无污染,通常无需应用抗菌药,而对于范围大、时间长、高龄或免疫缺陷等高危人群手术,则需要考虑适当应用抗菌药物。但是,目前国内各级医疗单位围术期抗菌药预防应用范围过大,且联合应用抗菌药物的问题异常突出。据宋娟[1]报道,其所在科室的104例手术患者曾全部应用了抗生素,术前术后应用抗生素的比例分别为10.6%和100.0%,术后抗生素二联应用率高达37%,三联、四联应用抗生素的手术期抗菌药应用率达到了24%和15%;广东某医院1 235例外科、内科、眼科无菌手术手术期抗菌药物应用率为100%,抗菌药物二联应用率高达94.4%;北京某医院围术期抗菌药物应用率也达到了100%。

4.2 围术期预防用抗菌药时间过长

通常,需要抗菌药物预防手术感染的危险期不超过24 h,只要在手术开始至缝合完毕这段时间人体的抗菌药物血药浓度到达到有效范围,就可抵御术后可能引起的感染。目前,国内围术期抗菌药物的应用时间普遍偏常。宋娟[1]报道,清洁手术患者应用抗生素的时间平均为4.9 d,污染手术应用抗生素的时间平均为7.7 d;张丽辉等[2]报道,术后应用抗菌药超过5 d以上者占57.1%。而实际上那种术前“提前用药,术后用药天数越多越保险”的认识是错误的。并且围术期大量应用抗菌药物并不能有效地降低术后切口的感染率[3-4]。

5 忽视特殊人群导致不合理用药

5.1 忽视肝肾功能不全人群导致不合理用药

针对不同患者须选择不同的抗菌药,临床上很大一部分忽视了肝、肾功能不全患者在用药上的注意事项,如给肾功能不全的患者应用万古霉素造成肾功能衰竭,应用大剂量头孢噻肟导致急性肾功能衰竭;或给肝功能不全的患者用异烟肼,阿奇霉素造成肝功能衰竭等[5]。

5.2 忽视小儿生理特点导致不合理用药

小儿易受药物伤害,对于像氨基糖苷类有明显耳毒性、肾毒性的抗菌药,在应用时也应注意。毕绮丽等[6]报道,广州某医院小儿烧伤患者中,抗菌药物应用率居首位的是奈替米星,尽管奈替米星用于烧伤后致病感染符合病原学要求,但大范围应用明显对“小儿”这一特殊人群的用药特点考虑不全。

5.3 忽视老年人生理特点导致不合理用药

老年人因组织器官呈生理退行性改变,免疫功能减退,故在用药时应注意。目前,国内老年人因不合理应用抗菌药所导致的不良反应患者高居不下。

6 讨论

笔者经过长时间的观察发现,目前对抗菌药物的不合理应用现象具有普遍性,医务工作者和患者都有一些误区,希望广大医务工作者及患者能够正确认识抗菌药物,探讨合理使用抗菌药物的最佳方案,使抗菌药物能够更好地应用于临床、治愈疾病、减少患者的痛苦。

[参考文献]

[1]宋娟.围手术期抗生素应用的调查研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(7):797.

[2]张丽辉,林俊平,张华生,等.围手术期抗菌药物应用1235例调查分析[J].中国全科医学,2004,7(13):981.

[3]杨君,王芮.我院围手术期抗菌药使用情况的调查分析[J].中国药师,2004,7(2):114.

[4]史占军,张亚莉,景宝森,等.规范化与长期应用抗菌药预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志,2003,13(1):57.

[5]韩丽萍,朱惠英,姚小莉.1519例住院患者抗菌药物临床应用回顾性调查与分析[J].解放军医院管理杂志,2003,10(6):575.

[6]毕绮丽,郑企昆,黎月玲,等.198份小儿烧伤病例抗菌药物应用分析[J].药物流行病学杂志,2003,12(5):251.

(收稿日期:2009-03-02)