腹腔镜手术配合药物治疗多囊卵巢综合征性不孕８８例临床分析

王泽青　潘丽贞

[摘要] 目的:探讨腹腔镜卵巢打孔或楔切后配合中西医药物治疗多囊卵巢综合征伴不孕的临床效果。方法:选择2001年2月～2006年2月经克罗米芬促排卵治疗失败的多囊卵巢综合征患者88例,所有患者行腹腔镜卵巢打孔或楔切术,术后未排卵者用克罗米芬(或尿促性腺激素),绒毛膜促性腺激素及中药治疗,记录月经恢复、检测排卵及受孕情况。结果:88例患者月经均有明显改善,71例术后恢复自然排卵,17例运用药物后9例排卵成功。66例获得宫内妊娠,4例早期流产。结论:腹腔镜卵巢打孔或楔切后配合中西药物治疗多囊卵巢综合征能成功诱发排卵,具有较高的妊娠率。

[关键词] 腹腔镜卵巢打孔;多囊卵巢综合征;中西药;诱发排卵

[中图分类号]R713 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(b)-148-02

多囊卵巢综合征是育龄女性常见的内分泌紊乱性疾病,是无排卵性不孕的主要原因之一。本研究通过88例克罗米芬治疗无效的患者进行腹腔镜手术辅以促排卵药物治疗多囊卵巢综合征性不孕取得满意效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2001年2月～2006年2月经过克罗米芬促排卵治疗失败的多囊卵巢综合征性不孕患者88例。年龄21～37岁,平均28岁;原发不孕56例,继发不孕32例;不孕年限2～12年;基本排除其他不孕因素。

1.2 诊断标准

多囊卵巢综合征诊断标准:具有月经稀发、闭经、不孕、肥胖、多毛等症状,促黄体生成素(LH)/促卵泡生成素(FSH)>2,睾酮(T)>3.5 nmol/L,B超提示卵巢呈多囊性改变或腹腔镜下见到卵巢增大、白膜增厚、膜下有多个滤泡[1]。

1.3 方法

全麻下行腹腔镜常规操作,全面检查盆腔情况,行卵巢打孔术,抓钳固定卵巢,美国等离子PK电针在卵巢上打孔5～10个不等,深入0.5 cm,功率24 W,若卵巢增大超过5 cm×4 cm,可选择单侧卵巢楔形切除约1/3卵巢组织,创面用PK刀电凝止血。手术中常规行宫腔镜直视下双侧输卵管插管通液,以生理盐水盆腔冲洗后吸净。

1.4 术后处理

1.4.1 口服二甲双胍500 mg,1～2次/d,直至怀孕后停药。

1.4.2 常规行阴道侧穹隆注射(利多卡因、丁胺卡那、丹参),中药妇科灌肠液、盆腔炎微波治疗10 d为1个疗程,若有合并盆腔炎,加强该项治疗[2]。

1.4.3 中药,固肾导痰汤:苍术10 g,炒香附10 g,浙贝10 g,莱菔子10 g,仙灵脾12 g,肉苁蓉10 g,鸡血藤10 g,枳壳10 g,仙茅10 g,甘草3 g加减。

1.4.4 术后患者常规监测排卵情况,若术后2个月无排卵,则用克罗米芬或尿促性腺激素促卵泡发育,当卵泡直径>18 cm,子宫内膜在0.8 cm以上则肌注绒毛膜促性腺激素1万U,同时配合针灸(三阴交、关元、子宫等穴位)及中药(加皂角刺等)。

2 结果

所有患者腹腔镜下见卵巢均大于正常,表面光滑,色灰光亮,白膜增厚,包膜下见多个直径<1 cm的囊性卵泡,呈珍珠样。术后病理示卵巢多囊性改变。88例患者月经均有明显改善。40例闭经中,30例月经恢复正常,10例月经稀发,48例月经稀发中43例月经正常,5例仍稀发。术后恢复自然排卵71例,占80.68%,其余17例手术后第3个月加用克罗米芬、尿促性腺激素,绒毛膜促性腺激素及中药治疗,9例诱发排卵成功,总排卵率为90.91%。术后66例获得宫内妊娠,妊娠率为75.00%(66/88),其中,54例于术后半年内妊娠,占81.82%(54/66),4例孕早期流产,流产率为6.06%(4/66)。

3 讨论

多囊卵巢综合征造成女性不孕的主要原因是雄激素过多和持续无排卵,高雄激素浓度抑制卵泡成熟,引起发育中卵泡闭锁,不能形成优势卵泡。另外,多囊卵巢综合征病因可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关[3]。传统首选的治疗方案是应用克罗米芬促排卵,治疗后排卵率为80%,但由于克罗米芬的抗雌激素作用,加大剂量(>100 mg/d)可提高排卵率,但同时可致宫颈黏稠度增加和影响子宫内膜的发育,临床上出现高排卵率,低妊娠率。治疗6个月后,累计妊娠率也仅为30%～40%[4],对克罗米芬耐药的患者可采用促性腺激素或脉冲式LH释放激素治疗,但并发卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠的概率增高。因此,多囊卵巢综合征的侵入性手术治疗是一种恢复卵巢生理功能的有效治疗方法。

祖国医学认为,本病的发生多与肾虚和痰湿有关,属于中医“不孕”、“闭经”、“月经不调”等范畴。其病因病机多以痰实肾虚主论,在治疗上以化痰软坚、补肾助阳或滋肾养阴为主,兼以疏肝理气,活血化瘀,益气健脾,疗效比较理想,尤其是在综合治疗促卵泡成熟后采用针灸及中药促卵泡排出,临床上大大地降低了卵巢过度刺激的发生率,提高了受孕率。

腹腔镜手术治疗多囊卵巢综合征的确切机制尚不清楚,可能是由于手术刺破卵巢壁放出卵泡液,降低血清T,解除了T对卵泡发育及排卵的抑制,LH也下降,恢复自然排卵周期的激素平衡而恢复排卵,同时术后采用双胍类药物通过降低血胰岛素,可纠正多囊卵巢综合征患者的高雄激素状态,改善卵巢排卵功能,提高促排卵治疗的效果。本组研究获得排卵率为90.91%,妊娠率为75.00% ,流产率为6.06%,术后半年内妊娠占妊娠总数的81.82%,且无卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠的发生。

腹腔镜手术治疗多囊卵巢综合征应注意预防术后卵巢局部的粘连及卵巢萎缩的发生,卵巢表面的粘连形成与卵巢表面的损伤有关,故笔者用美国等离子PK刀选择在卵巢上打孔或楔切,术时要注意电功率问题及电凝时间不宜过久,因为高功率瞬间产生的电火花所造成的卵巢表面损伤明显高于低功率,所以笔者所用的电功率为24 W,否则,过高的功率也可能造成卵巢萎缩,另外,手术结束时,冲洗盆腔,术后配合我院盆腔炎综合治疗也能预防盆腔粘连的发生。另在已妊娠的产妇中有11例行剖宫产时探查腹腔无发现盆腔粘连,也反过来证明腹腔镜下选用PK刀行卵巢楔切或打孔对卵巢的损伤是极小的。

总之,本研究认为腹腔镜卵巢打孔及楔切配合中西药物治疗多囊卵巢综合征性不孕具有较好的疗效,可成功地诱发排卵并建立正常的排卵周期,具有较高的手术妊娠率,创伤小,恢复快,并发症少,当单纯药物治疗不能引起排卵时,此手段不失为一种较理想的治疗方法。

[参考文献]

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:196.

[2]潘丽贞.妇科灌肠液结合阴道侧穹窿封闭治疗输卵管阻塞[J].中国乡村医药,2002,12(9):22-23.

[3]陈美英.多囊卵巢综合征的护理干预[J].中国现代医生,2008,46(20):108.

[4]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:344.

[5]陈薇.多囊卵巢综合征合并不孕43例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(26):63.

[6]陈如钧,江鱼.不孕不育治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:47.

(收稿日期:2009-04-27)